北京市应对老年期痴呆行动方案

为积极应对人口老龄化，健全北京市老年期痴呆防控体系，预防和延缓老年期痴呆发生发展，根据国家卫生健康委等15部门联合印发的《应对老年期痴呆国家行动计划（2024—2030年）》，制定本方案。

一、建立老年期痴呆全病程服务协作网

（一）构建市区基层三级网络。建立健全以市、区指导单位为统筹，成员单位为枢纽，基层单位为依托的三级服务协作网络。市级指导单位由首都医科大学宣武医院承担，负责组建专家组、遴选市级成员单位、制定标准规范、培训人员以及协调管理日常工作。区级指导单位和区级成员单位由各区卫生健康行政部门确定，承担区域内协作网运行、对口帮扶、协作联动、规范诊疗等工作。基层单位由社区卫生服务机构组成，承担老年期痴呆健康教育、筛查、转诊、护理指导和干预随访等工作。

（二）建立紧密协作机制。建立协作网单位间双向转诊、定期出诊、远程会诊等协作机制。市、区级单位与基层单位建立帮扶关系，通过带教培训、定期出诊、专科医联体建设等形式，为基层单位提供指导和帮助。通过“一对一”“一对多”形式联合建设记忆门诊，提升基层诊疗管理能力。2030年底，全市社区记忆门诊建设累计不少于100家并实现区级全覆盖。

（三）开展全病程管理服务。协作网单位间加强联动协作，根据老年人不同阶段需求提供预防、筛查、诊断、治疗、康复、照护全病程管理服务。市、区级单位应逐步设立认知障碍诊疗专科或病房，为老年期痴呆患者制定个性化治疗和康复方案，提供规范化诊疗服务。基层单位应为有意愿的老年期痴呆患者提供家庭医生签约服务，按约定提供健康管理服务。

二、普及老年期痴呆防控知识

（四）提高痴呆防控知识知晓率。将老年期痴呆防控知识纳入基本公共卫生服务健康教育项目和人口老龄化国情市情教育重点内容，在全市老年大学开设相关课程。发挥医疗卫生机构主阵地和医务人员主力军作用，通过健康讲座、义诊咨询等多种形式，普及防控知识。定期开展知晓率调查，总结推广有效传播模式和典型经验。2030年底，公众对老年期痴呆防控知识知晓率不低于85%。

（五）开展痴呆防控专题宣传。利用世界阿尔茨海默病月、敬老月、老年健康宣传周等主题活动，开展多种形式宣传，强化公众预防保健意识。通过“记忆集市”“记忆健步走”等社区活动，帮助老年人树立主动健康理念，培养有利于脑健康的生活习惯。

三、开展老年期痴呆筛查与干预

（六）巩固社区筛查覆盖率。依托社区卫生服务机构持续推进65岁及以上老年人健康管理服务，将认知功能初筛纳入生活方式和健康状况评估规定项目，接受老年人健康管理服务人群认知功能初筛率保持在90%以上。

（七）提高筛查能力。组织开展认知功能筛查专项培训和骨干师资培养，持续提升基层医务人员认知功能筛查和早期识别能力。2030年底，培养骨干师资累计不少于100人，线上线下培训基层专业技术人员累计不少于6000人次。

（八）提高筛查质量。市级指导单位牵头，发挥专家组作用，不断规范筛查操作流程，完善筛查量表，探索研发基于血液生物标志物的检测方法。整合临床信息、生物标志物等多源数据，构建高精度、个性化风险预测和早期识别模型，加强筛查质量控制。

（九）实施分类管理服务。对认知功能初筛正常的老年人提供健康教育服务。初筛阳性的作为重点人群开展认知功能评估。评估结果正常的，提供健康教育、健康生活方式指导、定期复查服务；评估结果异常的，指导其到有条件的医疗机构就诊。

（十）提高疑似认知障碍人群就诊率。将认知功能评估结果异常的老年人纳入疑似认知障碍人群，通过协作网指导其及时就诊，接受规范化诊疗。2030年底，疑似认知障碍人群就诊率不低于60%。

（十一）加强干预指导。结合北京市老年人脑健康体检（认知功能筛查）等项目，为痴呆高风险人群及不同阶段认知障碍老年人提供个性化认知干预训练。鼓励开发适合老年人在社区和居家开展的非药物干预工具，多种途径开展认知障碍早期干预，提升老年人脑健康水平。2030年底，认知功能初筛阳性人群干预指导率不低于85%。

（十二）开展社区认知训练活动站建设。依托社区记忆门诊、社区养老服务驿站、区域养老服务中心、残疾人温馨家园等场所，设置“守护记忆”社区认知训练活动站。发挥医务社工和专业社工团队作用，定期组织开展认知刺激训练、运动体能训练、心理康复等认知干预活动，改善老年人认知功能。2030年底，社区认知训练活动站累计不少于30家。

四、提升老年期痴呆规范化诊疗服务水平

（十三）规范诊疗服务。逐步规范二级及以上公立综合医院、中医（中西医结合）医院、神经、精神专科医院老年期痴呆诊疗服务。加强老年期痴呆药学服务，促进安全用药。通过线上线下相结合的方式开展医院—社区—居家老年期痴呆康复服务。强化筛查、诊治、康复各环节质量控制，定期开展协作网单位病例评阅，逐步实现同质化管理和持续改进。

（十四）强化学科建设与专科医师培养。加强各级各类尤其是社区卫生服务机构相应专业人员配置。强化学科专业建设和专科医师培养。对全市公立医院相关专科医师开展线上线下培训，提升老年期痴呆早期识别、规范诊疗、康复指导能力。2030年底，公立医院相关专科医师培训累计不少于2000人次。

五、发挥中医药作用

（十五）提升中医“治未病”能力。面向社区和养老机构普及中医养生益智知识，推广太极拳、八段锦等运动，增强老年人身体协调性，结合五行音乐、芳香疗法等手段，推广中医特色认知训练，探索药食同源中药的益智应用。

（十六）增强中医诊疗与专科服务能力。依托中医（中西医结合）医院脑病科、老年病科等专科，推进记忆门诊和认知障碍诊疗专科建设，实施疾病全周期辨证序贯治疗。加强中医人才培养，推动老年期痴呆中医诊疗规范化培训，提升评估、诊治与康复能力。

六、加强信息化建设

（十七）促进信息共享共用。整合基本公共卫生老年人健康管理、记忆门诊认知筛查、脑健康体检等多维数据，利用北京市全民健康信息平台促进老年期痴呆相关数据互联共享，逐步实现老年期痴呆筛查、诊疗、随访等信息闭环应用。

（十八）加强数据安全管理。加强老年人健康信息管理，严格执行老年期痴呆相关信息安全管理制度，保障信息化管理服务过程中的个人隐私和数据安全。

七、加强痴呆老年人及家庭照护支持

（十九）增加照护服务供给。各级民政部门支持引导养老机构增加痴呆老年人照护专区（单元），鼓励建设痴呆老年人专门照护机构。探索发展家庭养老床位，为痴呆老年人提供专业、规范的居家服务。支持城乡社区建设照护设施，向痴呆老年人提供日间照料、短期托养、认知训练、紧急救援等服务。2030年底，100张床位以上且具备相应服务能力的养老服务机构痴呆老年人照护专区（单元）设置率达到50%。

（二十）加强痴呆照护人才培养。将痴呆防控知识与照护技能纳入职业教育内容，培养痴呆照护相关专业人才。在医学、护理、康复、社工等相关专业核心课程中融入痴呆照护的基础知识和技能。推动相关企事业单位、城乡社区和社会组织，对医疗护理员、养老护理员、家庭照护者等痴呆老年人照护人员开展线上线下知识与技能培训，提升照护服务能力。2030年底，痴呆老年人照护人员培训数量累计不少于20万人次。

（二十一）加大照护服务支持保障。将符合条件的痴呆老年人按规定纳入长期护理保险制度保障范围，发展商业长期护理保险，减轻痴呆老年人家庭负担。推动为开设家庭养老床位的重度痴呆老年人提供家庭适老化改造服务，提升居家生活的安全性和便利性。

八、构建老年期痴呆友好的社会环境

（二十二）保障痴呆老年人的合法权益。积极营造尊重、理解、包容、关爱痴呆老年人的社会氛围，依法严厉打击侵害痴呆老年人合法权益的违法犯罪行为，禁止歧视、侮辱、虐待或者遗弃痴呆老年人。落实监护制度，明确痴呆老年人监护人职责。加强痴呆老年人伤害风险防范和紧急救助服务，公共交通、民政救助、治安管理、社区服务等公共服务领域及时为痴呆老年人提供支持和帮助。

（二十三）开展痴呆老年人关爱行动。支持社会公益组织开展“黄手环”行动，向有需求的老年人免费发放定位手环、定位贴等防走失用品，减少痴呆老年人走失风险。加强心理援助热线建设和心理健康促进。

（二十四）开展痴呆老年人友好社区建设。充分利用社区服务资源，建立社区痴呆老年人支持服务网络。依托街道（乡镇）区域养老服务中心、痴呆照护专业机构等，搭建供需对接平台，为居家痴呆老年人提供家庭支持服务。加强对痴呆老年人家庭照护者的社会支持，通过社区认知训练活动等多渠道提供心理疏导和喘息服务等方式，减缓其精神与照护压力。

九、强化科技支撑和对外交流

（二十五）加大科技创新支持力度。积极推动数字疗法、人工智能等前沿技术应用，推动医工结合与信息技术融合创新。鼓励支持医疗机构、高校院所、科研机构、企业开发精准、快速、低成本的早期诊断生物标志物、诊断筛查试剂和方法。组织多学科协同攻关，力争在老年期痴呆发病机制、预防和诊疗康复新技术、新型治疗药物研发、中医药防治方案等方面取得突破。

（二十六）推动产业合作与创新技术应用。鼓励国内外企业、科研机构与医疗机构协同创新，建立联合实验室，合作研发创新药物，促进科研成果临床转化，推动产业应用。推动基于高质量样本和多组学分析的数据库建设，建立临床试验预备队列。探索开发脑功能精准定位和干预设备，通过人工智能、神经调控等多种途径，为老年期痴呆患者提供健康管理服务。支持医疗机构组织编写创新药物和诊疗技术应用专家共识。

（二十七）加强对外交流与合作。分享公共政策经验，共同推进痴呆防控体系建设。深化中医药防治老年期痴呆的国际科研合作与技术推广。强化医疗合作与联合科研攻关，推动痴呆诊疗技术发展。加强学术交流与人员培训，促进痴呆防治理念和技术的互学互鉴。