为贯彻落实国务院联防联控机制《关于对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”的总体方案》要求，根据《北京市新型冠状病毒感染防治工作总方案》，结合重点人群社区健康管理服务实际，制定本方案。

一、工作目标

（一）明确工作目标。围绕“保健康、防重症”，持续优化社区防控策略，突出重点人群健康服务保障，进一步健全机制、压实责任，统筹资源、分工协作，坚持抓早抓小、关口前移，努力实现潜在重症在社区早发现、早干预、早救治，不断提升社区防控质效，充分发挥社区健康管理服务在维护首都人民生命健康方面的作用。

二、主要措施

（二）健全重点人群社区健康服务工作体系。坚持区级牵头抓总、街乡镇统筹协调、专业部门分工负责，构建条块协同、上下联动的工作体系。把街乡镇作为统筹组织社区健康服务的基本单元，做到任务向街乡镇部署，资源力量由街乡镇统筹，责任在街乡镇压实。组建由街乡镇党政主要负责人牵头，分管负责同志具体负责，社区卫生服务中心（站）、社区居委会负责人等共同参与的工作机制，健全重点人群日常调度和运行保障制度，整合属地医护救治、院前转运、物资保供、驻区单位等各类资源力量，抓早抓小抓实重点人群诊疗用药、应急救治、疫苗接种、日常服务等工作。

（三）做实做细重点人群基础信息台账。进一步落实卫生健康部门和社区“双摸排”机制，通过分析健康档案、入户调查等形式，摸清摸实重点人群底数，确保全覆盖无遗漏。社区卫生服务中心（站）结合日常诊疗和健康管理，及时发现识别老年人合并基础病、孕产妇、血透析和放化疗患者等重点人群，精准掌握其疫苗接种、是否感染等情况，对现有台账进行补充完善。社区居委会依托网格化管理优势，进一步摸清65岁及以上老年人合并基础疾病、疫苗接种等情况，重点掌握空巢独居老人、残疾人、困境儿童等独居群体底数及紧急联系人联络信息。由街乡镇牵头，对“双摸排”信息进行整合，形成辖区重点人群“一本账”。社区卫生服务中心（站）根据患基础病情况、感染情况、感染后风险程度，将重点人群用红色、黄色、绿色分类标记，方便后续开展分级管理服务。

（四）优化完善重点人群沟通联络机制。社区居委会向重点人群统一发放联系服务卡，提供社区电话、家医热线、紧急就医服务电话等联络信息，畅通日常沟通联系渠道。依托社区“微网格”，建立健全重点人群服务保障微信群，将家庭医生、社区干部、网格员、志愿者等纳入其中，加强互动沟通，及时响应诉求。对于重点人群中的独居群体，建立常态化问询制度，由社区安排专人，通过电话、微信或上门探视等方式，开展问询随访，及时掌握独居人员的健康状况和生活需求。

（五）积极开展重点人群健康管理早期干预。坚持关口前移，加强老年人等重点人群健康监测。对于重疾病患者以及已经出现感染症状的高龄合并基础病等特殊人群，社区卫生服务中心（站）要密切监测其健康状况，结合实际情况开展上门巡诊、指导居家自测血氧、使用小分子药物、提前转诊治疗等干预措施。社区居委会根据街乡镇统一安排，协助做好健康包发放等工作，并将摸排掌握的已经出现感染症状的重点人群情况及时通报社区卫生服务中心（站），力争早介入、早干预，最大限度降低向重症转化风险。

（六）突出抓好重点人群医疗保障。加大辖区医疗资源统筹力度，按照“健康监测、分类管理、上下联动、有效救治”的原则，进一步健全辖区内医联体网格化布局，完善重点人群分级诊疗服务体系。充分发挥基层医疗卫生机构“网底”作用，做实社区公共卫生委员会，组织家庭医生、社区干部、志愿者等方面力量，为重点人群提供健康咨询、用药指导、协助转诊等健康服务。进一步完善应急救治机制，畅通转诊绿色通道，对于有紧急医疗需求的人群，做好转诊服务，确保相关人员得到及时救治。

（七）全面提高老年人新冠病毒疫苗接种率。对重点人群疫苗接种情况进行再摸底，建立未接种重点人群工作台账。进一步加大社会动员力度，将疫苗接种与居民体检、健康咨询、每日问询等活动相结合，深入宣传疫苗在防重症和死亡方面的积极作用，提高重点人群疫苗接种意愿。优化疫苗接种服务，通过设立老年人绿色通道、临时接种点、流动接种车等措施，最大限度为重点人群提供便利。对于因病因残等特殊情况不能到现场接种的人员，提供上门接种服务，努力做到“应接尽接”。

（八）大力加强基层医疗卫生服务能力建设。加大对基层医疗卫生机构的政策支持和财政投入，补充和改善软硬件设施，配齐相关医疗设备，备足发热、止咳等各类药品。扩充基层医疗卫生力量，通过紧急招募、社会购买服务等多种渠道，吸引已退休医务人员、民营单位医务人员等到基层医疗机构执业。充分发挥医联体内二级以上医院的支撑作用，通过线上远程指导、选派专业医师驻点出诊等方式，提高基层医疗机构对高风险人群的识别、诊断和处置能力。在社区卫生服务中心（站）的基础上，街乡镇根据人口规模、人员流动性、地域面积等因素，就近就便设置便民核酸采样点，并根据疫情形势变化动态调整。

（九）切实强化独居群体生活服务保障。建立健全独居群体“一对一”关爱帮扶机制，通过包楼包户、拉手结对等方式，安排专人负责独居群体生活保障。定期收集生活需求清单，主动对接周边的超市、菜店、餐馆等提供网购配送服务，组织辖区单位、在职党员、物业人员、志愿者等服务力量，帮助做好代买代办、配送到户、垃圾清运等工作，确保独居群体居家无忧。

（十）继续强化宣传引导和健康宣教。充分发挥主流媒体作用，加大政策宣传解读力度，讲清实施“乙类乙管”的目的和科学依据。用好社区宣传阵地，大力普及抗原自测、合理用药、有序就医等防疫知识，充分宣传个人防护、分级诊疗等措施对于疫情的关键作用，反复提醒公众特别是重点人群继续坚持戴口罩、勤洗手等良好卫生习惯，在公共场所保持人际距离，当好自身健康“第一责任人”。

（十一）广泛组织发动群众自助互助。继续强化党建引领，巩固完善党建工作协调委员会、“双报到”等工作机制。积极搭建邻里互助平台，广泛动员辖区单位、社会组织、在职党员、热心群众等各方力量，组建壮大“爱心医药团队”“心理服务小分队”等各类志愿服务队，主动关心帮扶独居人员等重点群体，积极开展药品共享、心理疏导、危机干预等服务活动，进一步营造守望相助、齐心抗疫的良好氛围。

三、组织保障

（十二）形成工作合力。重点人群社区健康服务工作是一项系统工程。各相关单位、各区要加强协调配合，做好工作衔接，坚持条块结合、上下联动，形成重点人群社区健康服务工作合力。卫健疾控等专业部门要加强政策协同，充分发挥行业指导作用，在部署推进健康管理相关任务时，资源力量要同步配置到基层一线。各区、各街乡镇要切实强化属地责任，充分发挥牵头抓总、统筹协调作用，突出党建引领，压实工作责任，最大限度整合辖区各类资源力量，切实发挥好兜底保障作用，确保重点人群社区健康服务工作有力有序有效。

首都严格进京管理联防联控协调机制办公室

北京新型冠状病毒感染疫情防控工作领导小组办公室

2023年1月6日