糖尿病患者往往伴有血脂异常、高血压、凝血功能障碍、胰岛素抵抗与高胰岛素血症等问题，这些都是冠心病的危险因素。我国冠心病合并2型糖尿病患者的比例较高，即使接受降压、调脂、抗凝、抗血小板等常规治疗仍存在残余心血管风险。糖尿病患者的冠状动脉病变往往是多支、全壁的动脉粥样硬化，狭窄程度较非糖尿病患者重，且症状不典型，缺乏典型的心绞痛症状，所以对于合并冠心病的糖友们我们需要格外关注无症状的心肌缺血。

一、冠心病患者需要筛查血糖水平

据调查显示，我国急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的患者中糖尿病合并比例高达45.0%，慢性稳定性冠心病患者中糖尿病合并比例为26.8%。对于行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者，高血糖是全因死亡和心源性死亡的独立危险因素。所以无论是否有糖尿病典型症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降 ），都应该对所有冠心病患者进行糖尿病筛查，明确血糖水平和2型糖尿病病史。在ACS患者中，无论是否存在2型糖尿病，住院期间血糖升高都很常见，这与ACS的应激有一定关系，患者预后常常不佳。糖尿病筛查指标建议首选空腹血糖和糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c），如二者还不能确诊，则考虑进行口服葡萄糖耐量试验 （oral glucose tolerance test，OGTT）。

二、调整生活方式

生活方式干预是糖友们需要始终坚持的事情，对于冠心病合并2型糖尿病患者来说，调整生活方式也是心血管综合风险管理的基础，建议所有冠心病合并2型糖尿病患者改善生活方式并长期坚持，包括减重、膳食管理、运动管理和控烟等。

随着我国经济水平的不断提高，超重或肥胖的人群也与日俱增，对所有伴超重或肥胖的患者均应考虑减重并长期坚持，将BMI 维持在20.0~<24.0 kg/m2。对于本身体重正常的患者则需避免治疗过程中体重增加。减重的主要方法包括：控制总热量摄入、坚持平衡膳食、适量运动以及作息规律等。

总热量摄入应控制在25~30 kcal/kg体重。营养应均衡，蛋白质、脂肪、碳水化合物摄入量分别占总热量的15%~20%、<30%、45%~60%。保证丰富的维生素、矿物质和膳食纤维摄入，推荐膳食纤维摄入量为25~30 g/d 或10~14 g/1 000 kcal。钠盐摄入量不高于 6 g/d。

对于冠心病合并2型糖尿病患者，建议进行有氧运动或抗阻运动，运动时间和强度应根据患者情况进行个体化制定。需注意的是，运动前应进行医学评估，严格把握适应证和禁忌证，制定个体化运动处方；运动前后监测血糖，以预防低血糖；对于2型糖尿病合并肥胖患者，运动时应注意预防关节疼痛和不适。

三、血糖管理目标

对于冠心病合并2型糖尿病患者，不同人群我们需要建立不同的控糖目标。对于大部分患者来说，血糖管理的总体目标是降低血糖并实现长期达标，降低心血管事件和相关并发症以及死亡风险。HbA1c作为反映血糖控制情况最主要的指标，建议大多数冠心病合并2 型糖尿病患者HbA1c的控制目标为<7%，但应遵循个体化原则。尤其是对于合并2型糖尿病的ACS或PCI围术期患者，严格控制血糖策略未能被证实获益，反而增加低血糖风险，因此建议采取较为宽松的血糖控制范围。病情越严重，目标应越宽松。如果患者可耐受，建议空腹或餐前血糖控制在7.8~10.0 mmol/L。

四、降糖药物选择

近年的研究证明，一些降糖药物对2型糖尿病患者具有明确的心血管获益，具体如下：

具有明确心血管获益的降糖药物：部分胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonists，GLP-1 RA），如利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽。以及部分钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors，SGLT2i），如恩格列净、达格列净和卡格列净。

具有潜在心血管获益的降糖药物：二甲双胍。

心血管安全性良好但心血管获益不明确的降糖药物：二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）、磺脲类药物（格列美脲、格列齐特）、甘精胰岛素或德谷胰岛素、α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）以及其他GLP-1RA。

未进行心血管安全性评估的降糖药物：其他胰岛素和其他磺脲类药物。

五、随访

在对冠心病合并2型糖尿病患者进行随访时，除应关注血压、血脂等指标外，也应关注血糖的长期随访，每次随访都应复查空腹及餐后血糖，HbA1c至少每3个月复查一次。

综上所述，冠心病和糖尿病之间存在复杂的相互作用，需要综合管理，包括药物治疗、生活方式的调整以及血糖控制等。

参考文献：

中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会,陈韵岱,纪立农.冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识[J].中国循环杂志,2024,39(4):342-352.

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