市医管局，各区卫生计生委，各三级医院，委相关直属单位：

为贯彻落实《医疗废物管理条例》，进一步规范和加强我市医疗废物安全管理工作，依据习近平总书记“系统治理、依法治理、综合治理、源头治理”指示精神，我委于2016年10月10日至30日对全市三级医院（不含部队和武警）和委直属相关单位进行了医疗废物管理专项检查工作。现将检查结果通报如下：

一、总体情况

（一）检查范围。本次专项检查工作涵盖90家三级医院（不含部队和武警）和北京市疾病预防控制中心、北京市急救中心、北京市结核病控制研究所、北京市血液中心、北京市体检中心5家委直属单位，机构所在地涉及13个区。

（二）检查方式和重点。市卫生计生委组织31名从事医疗废物管理的专家，组成10个检查工作组，采取听取汇报、现场检查、随机抽检、科室走访和量化计分等方式进行检查。检查重点包括制度、机制建设；设施、设备、包装管理；收集、运送、暂存、处置；人员培训与防护；部门内部管理与监督5部分。

（三）检查结果。检查标准量化为百分制，95家医疗卫生机构最高得分为100分，最低得分为79分，其中：得分100分共3家，占比3.16%；得分95—99分共48家，占比50.53%；得分90—94分共28家，占比29.47%；得分85—89分共8家，占比8.42%；得分80—84分共7家，占比7.37%；得分80分以下共1家，占比1.05%。根据检查结果,综合分析如下：

1.制度完善，机制有效。95家医疗卫生单位均建立了医疗废物管理制度，内容涉及岗位设置、人员配备、岗位职责、工作纪律、应急处置、监督检查和考核、奖惩制度。运转机制畅通，遵循“法人－主管领导－综合监管部门－相关责任部门－班组－个人”机制顺序有效运转。

2.设施齐全，质量良好。各医疗卫生机构专用设施、设备、包装配备能满足医疗废物日常管理工作需求，医疗废物专用包装符合规范标准。

3.程序规范，流程清晰。各医疗卫生机构医疗废物收集、运送、暂存、转交工作规范有序，日常工作能做到有分类、有标识、有工作流程、有交接记录、有处置协议。

4.培训到位，防护得当。医疗卫生机构医疗废物工作人员培训与防护工作得到较好落实，相关工作人员能做到培训上岗，并在必要的防护下工作。

5.发掘先进，引领看齐。3家医院检查得分为100分，分别是：北京大学第一医院、北京安康医院、北京方舟皮肤病医院。

二、存在问题

（一）医疗机构内部职责分工不清。医疗废物管理工作涉及面广、分布点多、交叉性强，需要医疗卫生机构内部明确统管部门，对医疗废物管理工作进行综合监管、统筹协调。部分医疗卫生机构未能指定医疗废物统管部门，存在相关部门互相推诿、具体环节无人负责的现象；部分医疗机构内部院感部门与总务部门、后勤部门分工不明确，影响医疗废物的及时安全处置工作。

（二）日常工作流于形式。此次专项检查工作中，部分医疗卫生机构对医疗废物管理工作重视程度不够，存在监管真空和死角；对医疗废物管理特殊性及安全防护重要性认识不足，部分医疗机构在医疗废物收集、运送、暂存、转交环节中存在安全隐患；部分医疗机构在应急预案处理上存在形式主义，对突发医疗废物安全事件的应急处置动作不具备现实可操作性与可执行力；对医废工作交接记录存在不规范、漏报、记录不全现象，影响医疗废物管理质量评估权威性，也对责任问题追溯产生不良影响。

（三）重点科室问题集中。检验科、病理科是医疗卫生机构中产生医疗废物比较集中的科室，也是问题多发科室。此次专项检查中，共有28家医疗卫生机构的检验科、病理科存在医疗废物监管问题，对机构内部安全作业环境造成隐患。

    （四）专用器具使用不当。为防止医疗卫生机构内部环境污染、病菌感染的发生，医疗废物要使用专用的设施、设备、包装、警示标识，以保障机构安全运转与患者就医安全，此次专项检查共发现相关问题57条，部分医疗机构存在医疗废物专用设施、设备、包装与其他物品共用、挪作他用、限制使用功能的现象；部分专用盛器、利器盒、专用收集运送车未按要求张贴警示标识，或警示标识字迹模糊不清等。

    （五）高危隐患未能杜绝。部分医疗卫生机构医疗废物管理工作中仍存在高危风险隐患，对机构内部环境及外部安全造成威胁。和平里医院太平间中专用冷柜兼存病理性废物；北京胸科医院将化学性废物视同感染性废物处置；北京潞河医院将胎儿、婴儿遗体视作医疗废物处置；宣武医院所有保洁人员兼收医疗废物；北京大学口腔医院医疗废物暂存处未铺设上、下水设施；昌平中西医结合医院用带有原标签的食物器皿盛装化学性废物，且未曾张贴警示标识。

三、工作要求

结合本次检查情况，为进一步落实好医疗卫生机构主体责任、部门和属地管理职责，现提出以下工作要求：

（一）建立完整有效机制，杜绝监管真空漏洞。统一、高效的统管部门是医疗卫生机构实现医疗废物有序处置的前提，各医疗卫生机构应进一步完善机构内部医疗废物管理制度，明确医疗废物统管部门、厘清医疗废物监管职责、确定医疗废物部门分工、加强医疗废物工作协调，避免因监管职责、部门分工等原因造成的推诿扯皮现象发生，理顺部门间工作关系，认真查摆医疗废物监管全链条，杜绝监管死角、真空、漏洞的存在。

（二）加大工作重视力度，提高监管工作质量。医疗废物管理属于高危工种，各医疗卫生机构应充分重视医疗废物管理工作，认识到医疗废物对医疗卫生机构整体运行环境的重要性，提高全体医护人员尤其是重点科室工作人员对医疗废物管理的认识。

（三）针对问题多发环节，突出监管重点科室。各医疗卫生机构在医疗废物管理工作中，要依据问题导向原则，查摆问题多发科室，重点监管薄弱环节，对机构内部检验科、病理科等产生医疗废物较多、安全风险隐患较大的科室进行重点监管，在医疗废物收集、运送、暂存、转交各环节分工到人。

（四）专用器具依规操作，严格杜绝高危隐患。各医疗卫生机构应严格按照医疗废物管理全链条排查风险隐患，对各类医疗废物专用器具做到专物专用，依据相关管理规定与操作章程规范使用、清洁消毒、定期查验、及时维护，合理正规使用相关警示标识。要做到收集完全、记录完整、处置完备，杜绝一切隐患。

（五）加强部门协同合作，形成监管联动机制。市医管局要加强对市属医院医疗废物日常监管力度，督促各市属医院形成符合本单位医疗专业特点的完整闭环医疗废物处置链，定期对其医疗废物管理情况进行督查，形成督查报告报送市卫生计生委，并及时反馈各被查单位。各区卫生计生委应主动做好辖区内医疗卫生机构医疗废物工作的日常监督工作，督促检查中发现问题的单位尽快整改，并做好与相关医疗废物处置专门机构的沟通协调工作，保障辖区内各医疗卫生机构医疗废物的及时运送、安全处置，保证院内处置与院外转运的无缝衔接。

　　　　　　　　　　      北京市卫生和计划生育委员会

　　　　　　　　　　　　　     2016年12月22日