为进一步深化我市家庭医生签约服务工作，贯彻落实国家卫生计生委家庭医生签约服务现场推进会会议精神及国务院医改办、国家卫生计生委等七部委《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号）及《北京市推进家庭医生签约服务实施意见》（京医改办〔2017〕2号）的要求，北京市卫生计生委确定了提升家庭医生签约服务质量的有关举措，现将有关工作通知如下。
一、确定家庭医生签约服务内容
家庭医生签约服务工作是当前深化医药卫生体制综合改革的重要工作任务，是新形势下维护居民健康的重要途径。优化服务内涵建设、增强签约服务吸引力是当前我市家庭医生签约服务工作的首要任务。各区卫生计生委要高度重视此项工作，要结合区内人群结构、疾病谱等实际情况以及社区诊断结果，认真研究、筛选、确定本区家庭医生签约服务内容（以下简称签约服务包），细化具体服务项目内容，确保签约服务包具备可操作性，提高签约居民的获得感。鼓励各区卫生计生委和基层医疗卫生机构针对不同签约人群制定个性化签约服务包。基本签约服务包将作为家庭医生签约服务绩效考核重要标准和依据。为指导各区确定本区签约服务包，我市确定了基本签约服务包和个性化签约服务包，供各区和基层医疗卫生机构参考使用。
（一）基本签约服务包
结合《北京市社区卫生服务中心（站）服务管理规范》、国家和北京市基本公共卫生服务项目及服务规范等要求，在前期充分收集、整理各区家庭医生签约服务项目的基础上，结合我市实际，统一筛选出三类12项服务内容，将其确定为家庭医生签约服务基本服务包（具体内容见附件1），包括基本医疗服务、基本公共卫生服务和健康管理服务。基本签约服务包是家庭医生签约服务的基本要求，是家庭医生团队要为签约居民必须提供的基本服务内容。各区卫生计生委、各基层医疗卫生服务机构必须在签订协议时充分向签约居民进行介绍，并确保服务项目落到实处。
（二）个性化签约服务包
各区要结合辖区健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢复期人群的不同健康需求，以及基层医疗卫生服务机构和家庭医生团队服务能力，确定适宜的个性化签约服务包，增强签约服务新引力，为签约居民提供有针对性、防治结合、持续有效的分类健康管理服务。包括但不限于医养结合、康复心理指导、家庭病床、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测、上门服务等以主动服务为特色的个性化服务。结合目前居民需求以及有关政策要求，现阶段，我市家庭医生签约服务个性化签约服务包首先重点推行老年人个性服务包、高血压患者个性服务包、糖尿病患者个性服务包（具体内容见附件2）。
二、增强签约服务吸引力
各区卫生计生委应不断加大改革创新力度，进一步探索并完善服务内涵、优化服务模式、增加服务方式、提升服务效果。采取多种措施，在就医、转诊、用药、医保、财政等方面对签约居民实行差异化政策，增强签约服务吸引力，引导居民有效利用签约服务，促进分级诊疗制度建立。尤其要结合医联体建设，加强与上级医疗机构协调，通过建立绿色转诊通道，提供预约挂号、专家号、优先住院、优先检查等转诊服务，吸引患者对基层医疗机构的利用，增强签约服务吸引力。根据实际情况，我委研究确定了部分居民需求较大、社区卫生机构能够提供、具备一定签约服务吸引力的备选签约服务项目（具体见附件3），现提供给各社区卫生服务机构，供确定签约服务包时参考。
三、做好家庭医生签约服务包收费工作
各区卫生计生委和基层医疗卫生服务机构要结合各自签约服务包内容以及机构实际运行情况，做好家庭医生签约服务包收费工作，确保家庭医生签约服务工作可持续开展。可按签约服务项目确定签约服务包总费用，鼓励基层医疗卫生服务机构在总费用基础上给予签约居民一定优惠或减免，增强服务吸引力。对超出签约服务包范围之外的服务项目，要按照医疗价格收费标准收取费用，并执行医疗保险报销政策。对签约后未提供约定的服务项目的，应在协议中与签约居民明确延期提供服务或退费等相关解决方式。
四、加强绩效管理
各基层医疗卫生机构应加强家庭医生签约服务的质量控制，规范提供家庭医生签约服务包内各服务项目。各区卫生计生委和社区卫生服务机构应将家庭医生签约服务数量、服务质量、服务满意度等核心指标，作为绩效管理及绩效考核重点。要积极采取信息化考核手段、采用标准工作当量方法，提升家庭医生签约服务考核精度。要建立有效家庭医生签约绩效管理制度及激励机制，家庭医生签约服务考核结果应与对机构、对团队、对个人的绩效考核相结合，促进家庭医生签约服务长效发展。
五、实施多元化家庭医生签约服务供给
鼓励符合条件的社会力量举办的医疗机构（含全科诊所），建立包括全科医生、护士等护理人员以及诊所管理人员在内的专业协作团队，在属地卫生计生行政部门和社区卫生服务中心的统筹管理下，为居民提供医疗、公共卫生、健康管理等签约服务，并在转诊、收付费、考核激励等方面与政府办医疗机构提供的签约服务享有同等待遇。鼓励社会办全科诊所提供个性化签约服务，构建诊所、医院、商业保险机构深度合作关系，打造医疗联合体。
各区要在2017年9月底前出台本区提升签约服务质量的有关文件并报市卫生计生委。各社区卫生服务机构要在10月底前确定的本机构基本签约服务包和个性化签约服务包，由区社管中心汇总后统一报送市社管中心，并于2017年12月底前按照确定的家庭医生签约服务包向签约居民提供服务。
附件：1.家庭医生签约服务基本包（市级指导2017版）
2.家庭医生签约服务个性包（市级指导2017版）
3.家庭医生签约服务备选服务项目（市级指导2017版）
北京市卫生和计划生育委员会
2017年9月5日
附件1
家庭医生签约服务基本包
（市级指导2017版）
附件2
家庭医生签约服务个性包
（市级指导2017版）
老年女性服务包（65岁以上）
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1、建立老年健康档案（电子档案） |
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2、家庭服务（入户）： |
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每年入户2次，根据需要评价防跌倒设施、家庭体育锻炼条件等健康相关问题。 |
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3、健康服务（诊室完成）： |
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（1）眼底筛查1次/年。 |
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（2）老年跌倒风险评估1次/年和指导。 （3）口腔健康评估1次/年（牙齿缺如、龋齿、牙龈、口腔黏膜）。 |
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（4）老年痴呆初步筛查1次/年。 |
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（5）老年听力下降筛查1次/年。 |
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（6）老年重要关节活动度测量、肌力评估及平衡能力评估1次/年，对发现的问题进行治疗和康复指导。 （7）猝死风险评估及预防指导1次/年。 （8）老年常规体检（65岁以上符合北京市相关政策者）：按照国家基本公共卫生规范开展老年人免费体检。 （9）老年人抑郁、焦虑初步筛查1次/年，对发现心理疾病进行非药物治疗 （10）老年人生活能力评价1次/年。 （11）（吸烟者）烟草依赖评估、戒烟指导和再评估4次/年。 （12）（酗酒者）酒精依赖评估、限酒指导和再评估4次/年。 （13）有心脑血管疾病危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、肥胖、吸烟、精神紧张）者心脑血管疾病发病危险程度评估，至少1次/年。 |
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4、身体健康数据收集及汇总（在健康小屋完成） |
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（1）每1个月测量体重、身高、腰围、臀围、体脂比例1次，签约满一年时绘制“体重、身高、腰围、臀围、体脂比例变化趋势图”（连续签约者绘制多年趋势图）。 |
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（2）健康居民每1个月测量血压（双上肢）、血糖（空腹及餐后）、血脂、尿酸1次，签约满一年时绘制“血压、血糖、血脂、尿酸趋势图”（连续签约者绘制多年趋势图）。 （3）高血压、糖尿病高危人群每3个月测量血压（双上肢）、血糖（空腹及餐后）1次，签约满一年时绘制“血压、血糖趋势图”（连续签约者绘制多年趋势图）。 |
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5、健康教育 |
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（1）发放健康处方/每年4次。 |
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（2）进行健康讲座/每年2次。 内容包括：（每年根据需求更新） （1）老年运动的安全注意事项（公共课及健康处方）。 （2）老年心脑血管疾病早期信号及自救和合理求救方法（公共课及健康处方）。 （3）老年常见心理问题及早期发现（公共课及健康处方）。 （4）老年多种疾病如何合理就诊（公共课及健康处方）。 （5）如何看待老年生命质量问题（由工作人员开展面对面交流）。 （6）如何看待老年性生活（由女性工作人员开展面对面交流）。 |
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6、疾病诊疗（含双向转诊） |
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（1）签约者优先预约就诊自己的家庭医生。 （2）必要时利用绿色通道优先转诊，转诊后5个工作日内进行电话随访。 |
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（3）就医指导（含紧急状况识别、家庭现场处理和合理求助方式指导）。 |
老年男性服务包（65岁以上）
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1、建立老年健康档案（电子档案） |
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2、家庭服务（入户）： |
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每年入户1次，根据需要评价防跌倒设施、家庭体育锻炼条件等健康相关问题。 |
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3、健康服务（诊室完成）： |
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（1）眼底筛查1次/年。 |
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（2）老年跌倒风险评估1次/年和指导。 （3）口腔健康评估1次/年（牙齿缺如、龋齿、牙龈、口腔黏膜）。 |
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（4）老年痴呆初步筛查1次/年。 |
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（5）老年听力下降筛查1次/年。 |
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（6）老年重要关节活动度测量、肌力评估及平衡能力评估1次/年，对发现的问题进行治疗和康复指导。 （7）猝死风险评估及预防指导1次/年。 （8）老年常规体检（65岁以上符合北京市相关政策者）：按照国家基本公共卫生规范开展老年人免费体检。 （9）老年人抑郁、焦虑初步筛查1次/年，对发现心理疾病进行非药物治疗 （10）老年人生活能力评价1次/年。 （11）（吸烟者）烟草依赖评估、戒烟指导和再评估4次/年。 （12）（酗酒者）酒精依赖评估、限酒指导和再评估4次/年。 （13）有心脑血管疾病危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、肥胖、吸烟、精神紧张）者心脑血管疾病发病危险程度评估，至少1次/年。 |
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4、身体健康数据收集及汇总（在健康小屋完成） |
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（1）每1个月测量体重、身高、腰围、臀围、体脂比例1次，签约满一年时绘制“体重、身高、腰围、臀围、体脂比例变化趋势图”（连续签约者绘制多年趋势图）。 |
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（2）健康居民每1个月测量血压（双上肢）、血糖（空腹及餐后）、血脂、尿酸1次，签约满一年时绘制“血压、血糖、血脂、尿酸趋势图”（连续签约者绘制多年趋势图）。 （3）高血压、糖尿病患者每1个月测量血压（双上肢）、血糖（空腹及餐后）1次，签约满一年时绘制“血压、血糖趋势图”（连续签约者绘制多年趋势图）。 （4）高血压、糖尿病高危人群每3个月测量血压（双上肢）、血糖（空腹及餐后）1次，签约满一年时绘制“血压、血糖趋势图”（连续签约者绘制多年趋势图）。 |
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5、健康教育 |
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（1）发放健康处方/每年4次。 |
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（2）进行健康讲座/每年2次。 内容包括：（每年根据需求更新） （1）老年运动的安全注意事项（公共课及健康处方）。 （2）老年心脑血管疾病早期信号及自救和合理求救方法（公共课及健康处方）。 （3）老年常见心理问题及早期发现（公共课及健康处方）。 （4）老年多种疾病如何合理就诊（公共课及健康处方）。 （5）如何看待老年男性更年期问题（由男性工作人员开展面对面交流）。 （6）如何看待老年性生活（由男性工作人员开展面对面交流）。 |
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6、疾病诊疗（含双向转诊） |
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（1）签约者优先预约就诊自己的家庭医生。 （2）必要时利用绿色通道优先转诊，转诊后5个工作日内进行电话随访。 |
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（3）就医指导（含紧急状况识别、家庭现场处理和合理求助方式指导）。 |
高血压患者服务包
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1、建立个人健康档案及高血压慢病档案（电子档案） |
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2、家庭服务（入户）： |
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每年入户1次，根据需要评价家庭饮食状况、家庭体育锻炼条件等健康相关问题。 |
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3、健康服务（诊室完成）： |
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（1）高血压症状全面问诊记录4次/年。 （2）内容记录高血压的危险因素、并发症及伴发疾病全面分析（心脑血管疾病危险分层）4次/年。 |
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（3）随访1次/月，监测内容记入健康档案：①评估是否存在危急情况、评估上一次随访到此次随访期间的症状、评估并存的临床症状；②规范药物治疗、依从性、是否规律用药；③心脏、颈动脉、腹主动脉、肾动脉听诊；④有针对性的对个人和家庭成员进行控烟、控制过度饮酒、运动、低盐、低脂饮食以及心理平衡等健康教育。 （4）家庭血压自我检测方案设计及结果分析1次/月。 （5）家庭药箱整理，及现用药综合评估和指导（重点是降压药与其他药物的相互作用）（非入户）1次/年。 |
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4、身体健康数据收集及汇总（在健康小屋完成） |
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（1）每1个月测量体重、身高、腰围、臀围、体脂比例1次/月，签约满一年时绘制“体重、身高、腰围、臀围、体脂比例变化趋势图”（连续签约者绘制多年趋势图）。 |
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（2）测量血压（首次双上肢）、血糖（空腹及餐后）1次/月，签约满一年时绘制“血压、血糖趋势图”（连续签约者绘制多年趋势图）。 （3）患者自测血压值录入信息系统 |
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5、健康教育 |
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（1）发放健康处方/每年4次。 |
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（2）进行健康讲座/每年2次。 内容包括：（每年根据需求更新） （1）高血压运动的安全注意事项（公共课及健康处方）。 （2）科学地开展血压自我监测（公共课及健康处方）。 （3）体位性低血压的早期识别和处理（公共课及健康处方）。 （4）高血压患者如何实现低盐饮食（公共课及健康处方）。 |
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6、疾病诊疗（含双向转诊） |
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（1）签约者优先预约就诊自己的家庭医生。 （2）必要时利用绿色通道优先转诊，转诊后5个工作日内进行电话随访。 （3）就医指导（含紧急状况识别、家庭现场处理和合理求助方式指导）。 |
糖尿病服务包（糖尿病患者）
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1、建立个人健康档案及糖尿病慢病档案（电子档案） |
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2、家庭服务（入户）： |
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每年入户1次，根据需要评价家庭饮食状况、家庭体育锻炼条件等健康相关问题。 |
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3、健康服务（诊室完成）： |
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（1）糖尿病症状全面问诊记录4次/年。 （2）内容记录糖尿病的危险因素、并发症及伴发疾病全面分析（心脑血管疾病危险分层）4次/年。 |
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（3）随访1次/月，监测内容记入健康档案：①评估是否存在危急情况、评估上一次随访到此次随访期间的症状、评估并存的临床症状；②规范药物治疗、依从性、是否规律用药；③心脏、颈动脉、腹主动脉、肾动脉听诊以及足背动脉触诊；④有针对性的对个人和家庭成员进行控烟、控制过度饮酒、运动、低盐、低脂饮食以及心理平衡等健康教育。 （4）家庭血糖自我检测方案设计及结果分析1次/月。 （5）糖尿病外周神经损害评估1次/年。 （6）家庭药箱整理，及现用药综合评估和指导（重点是降糖药与其他药物的相互作用）（非入户）1次/年。 |
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4、身体健康数据收集及汇总（在健康小屋完成） |
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（1）每1个月测量体重、身高、腰围、臀围、体脂比例1次/月，签约满一年时绘制“体重、身高、腰围、臀围、体脂比例变化趋势图”（连续签约者绘制多年趋势图）。 |
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（2）测量血压（首次双上肢）、血糖（空腹及餐后）1次/月，签约满一年时绘制“血压、血糖趋势图”（连续签约者绘制多年趋势图）。 （3）患者自测血糖仪数值录入信息系统。 |
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5、健康教育 |
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（1）发放健康处方/每年4次。 |
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（2）进行健康讲座/每年3次。 内容包括：（每年根据需求更新） （1）糖尿病患者饮食（公共课及健康处方）。 （2）糖尿病运动的安全注意事项（公共课及健康处方）。 （3）科学地开展血糖自我监测；低血糖识别和处理（公共课及健康处方）。 （4）糖尿病并发症的科学管理（公共课及健康处方）。 （5）胰岛素的规范使用（公共课及健康处方）。 （6）糖尿病患者的心理健康（公共课及健康处方）。 |
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6、疾病诊疗（含双向转诊） |
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（1）签约者优先预约就诊自己的家庭医生。 （2）必要时利用绿色通道优先转诊，转诊后5个工作日内进行电话随访。 （3）就医指导（含紧急状况识别、家庭现场处理和合理求助方式指导）。 |
附件3
家庭医生签约服务备选服务项目
（市级指导2017版）
