参评资质认定

　　单项否决指标

　　1.具有独立法人资格和有效机构代码证，每年通过医疗机构校验。

　　现场复核：查验机构执业许可证和组织机构代码证（缺任何一证则取消参评资格）。

　　-

　　通过   /否

　　2.纳入新农合（或城乡居民医保)的定点医疗机构，未出现过骗取、套取医保资金的行为。

　　直接核定：根据实际情况区县新农合中心出具证明（发现骗保、套保行为则取消参评资质）。

　　-

　　通过   /否

　　3.两年内未发生过医疗事故技术鉴定结论为二级及以上负主要责任的医疗事故。

　　直接核定：区县卫生计生委出具证明。

　　-

　　通过   /否

　　一、看病就医方便经济（15分）

　　1.基础设施

　　（10分）

　　1.业务用房：建筑面积参照《北京市社区卫生服务中心（站）基本建设与设备配置标准》（京卫妇幼社[2006]2号）要求（A类≥3500、B类≥2500平米、C≥1500平米），功能分区合理，科室设置齐全，医疗和预防保健区域相对分设，流程科学，符合国家卫生学标准。

　　现场核查：1.建筑面积≥1500平米；2.设备配置能够满足基本医疗和公共卫生需求；3.科室设置健全，符合医疗机构许可；4.医疗和预防保健区域布局合理，流程规范，符合卫生学标准。1项不符扣1分。

　　4

　　2.建立信息化基本医疗和公共卫生服务网络系统，开展社区健康信息管理。

　　现场查看：1.医生工作站，居民电子健康档案建档无缝连接,实现互联互通。2.检查门诊诊疗及健康档案、慢病管理、老年保健等公共卫生服务工作平台使用情况。1项不符合扣1分。

　　2

　　3.院内环境优美，绿化不少于占地面积30%。

　　现场查看：环境是否优美，绿化且符合要求，1项不符合扣1分。

　　2

　　4.符合无障碍设计要求，设置无障碍通道。

　　现场查看：无障碍通道设置与设计。未设置扣2分，不合理扣1。

　　2

　　2.人员配备

　　（5分）

　　1.合理核定人员编制并按核定的编制配置人员。其中卫生专业技术人员所占编制不低于编制总额的90%。配备有经过培训的全科医师。

　　现场核查：1.查阅人员名册，审核编制情况；2.查阅专业技术人员名册及资质证书,审核卫生专业技术人员配备情况；3.查看执业证书,审核注册范围。1项不符合扣1。

　　3

　　2.有1名主治医师及以上技术职称的执业医师。护士配置必须能够保障护理工作顺利开展，且不少于0.3名／床。

　　现场核查：检查全院医生和护士职称和人员资质证书。1项不符合扣1分。

　　2

　　二、医疗服务安全可靠（30分）

　　3.服务能力

　　（3分）

　　1.能承担常见病、多发病的门诊和住院诊疗。

　　现场核查：有无开展常见病门诊诊疗和住院诊疗，缺1项扣0.5分。

　　1

　　2.能开展院内急诊急救、康复、计划生育技术服务。

　　现场核查：有无开展院内急救、康复、计划生育技术服务设备和设施，缺少1项扣0.5分。

　　1.5

　　3.提供转诊服务

　　现场核查：无任何转诊记录扣0.5分。

　　0.5

　　4.医护质量管理

　　（6分）

　　1.建立健全并严格执行医疗质量管理核心制度、医疗护理技术操作规程和规范。

　　现场查看：核心制度的知晓情况，1项不知晓扣0.25分；现场考核心肺复苏、测血压等技术操作，1项不合格扣0.25分。

　　1

　　2.住院诊疗管理：有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范等，用于指导医生的诊疗活动。建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并认真落实。

　　现场查看：内科住院诊疗规范不适用扣0.5分，没有出院随访扣或无指导记录扣0.5分。

　　1

　　3.加强手术管理：为每位手术患者必须有术前讨论记录或术前小结。有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

　　现场查看门诊手术病历：无知情同意告知制度扣0.5分，知情同意书签署不及时或内容不全面扣0.25分。

　　1

　　4.质量控制指标：①门诊处方合格率≥95%。②住院病历书写合格率≥95%。③入院与出院诊断符合率≥85%。

　　现场核查：⑴抽查100张处方，合格率小于95%扣0.5分；⑵抽查5份出院病历，有一份丙级即视为合格率小于95%扣0.5分；⑶诊断符合率小于85%扣0.5分。

　　1.5

　　5.有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。

　　现场查看：组织不健全、职责不明确各扣0.25分；监管记录不齐全扣0.5分。

　　1

　　6.开展医护人员在职继续教育培训和考评。

　　现场查看:培训和考评记录，缺1项扣0.25分。

　　0.5

　　5.检验放射管理

　　（4分）

　　1.能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。

　　现场查看: 不能提供急诊检验服务扣0.5分；无危急值报告制度、具体落实情况、记录是否齐全扣0.5分。。

　　1

　　2.由具备临床检验和放射专业资质的人员进行质量控制活动。

　　现场查看:人员资质，不符合要求不得分。

　　0.5

　　3.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，在许可范围内开展放射诊疗工作。

　　现场复核：诊疗许可证，不在许可范围内不得分。

　　0.5

　　4.提供规范的医学影像诊断报告。落实审核制度、疑难病例分析与读片制度、重点病例随访与反馈制度。

　　现场查看：相关制度及落实情况，1项不合格扣0.25分。

　　0.5

　　5.放射诊疗设备和场所设置规范醒目的电离辐射标示标志。

　　现场查看：标识不清扣0.25分；无标识扣0.25

　　0.5

　　6.依据《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》等有关规章、规范、标准，制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、工作人员职业健康防护等相关制度，并有执行记录。

　　现场查看：相关制度（辐射安全和防护制度、辐射防护措施、放射装置检修维护制度）制度不全扣0.25分，执行记录不规范扣0.25分；无防护用品扣0.25分，没使用防护用品扣0.25分。

　　1

　　6.医院感染管理

　　（6分）

　　1.建立医院感染管理组织，有专人管理。开展医院感染管理知识培训与教育。

　　现场查看：有无医院感染管理组织，质控、培训、考核工作开展情况，1项不符合要求扣0.5分。

　　2

　　2.医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品。消毒供应室、门诊手术室、治疗室等医院感染重点部门管理规范。

　　现场核查：消毒用品、防护用品是否符合国家要求，不符合扣0.5分；重点部门院感管理不规范扣1分； 院感监测记录、紫外线消毒记录不齐全扣0.5分。

　　2

　　3.严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”。建立健全一次性使用医疗物品消毒产品进货验货登记制度和使用管理制度。

　　现场查看: 肌肉注射、静脉注射操作是否符合要求，一次性医疗物品证件、进货登记、管理制度是否齐全，1项不符合要求扣0.25分，扣完为止。

　　1

　　4.医疗废物管理符合有关规定。

　　现场查看：医疗废物管理制度、收集、转运、暂存情况，1项不符合有关规定扣0.25分。

　　1

　　7.药事管理

　　（5分）

　　1.建立药事管理工作制度并落实，有药品采购供应管理制度与流程，所有药品通过北京市社区卫生服务药品采购信息平台采购。

　　现场查看: 药事管理制度、药品采购制度、采购流程、采购记录，有1项不符合要求扣0.25分。

　　1

　　2. 建立系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，定期公布处方点评结果，对相关科室及其工作人员建立相关的奖惩制度。强化合理用药指导培训，促进临床用药安全、有效、经济。

　　现场查看：有无处方点评制度、奖惩制度，处方点评结果公示、合理用药相关培训及记录，缺1项扣0.25分。

　　0.5

　　3.负责向实施乡村卫生服务一体化管理的村卫生室供应基本药物。指导村卫生室合理用药。

　　现场查看:药品出库记录以及合理用药指导记录，缺1项扣0.25分。

　　0.5

　　4.特殊药品（包括医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品）的存放和使用符合规定。疫苗的流通、储运、领发、登记及使用等符合有关规定。

　　现场查看：毒麻药品、精神药品的管理使用记录，不规范扣0.5分；疫苗的流通、储运、领发、登记不规范扣0.5分。

　　1

　　5.抗生素处方比例：含有抗生素处方数/抽查处方总数×100%≤30%。

　　现场核查：抽查100张处方，比例大于30%不得分。

　　0.5

　　6. 注射剂使用比例：含有注射剂处方数/抽查处方总数×100%≦30%。

　　现场核查：抽查100张处方，比例大于30%不得分。

　　0.5

　　7.平均每张处方用药品种数：抽查处方药品总数/抽查处方总数×100%≦5。

　　现场核查：抽查100张处方，平均每张处方药品种数大于5不得分。

　　0.5

　　8.执行并开展长处方服务。

　　现场核查：查看卫生院开具长处方，无不得分。

　　0.5

　　8.中医药服务

　　（4分）

　　1.开展2种以上慢性病（高血压、糖尿病等）中医药预防保健服务。

　　现场核查：1.随机抽查中医科5份门诊病历(电子健康档案)，没有开展中医药预防保健服务的，1份扣0.5分；2.现场查看，少1项中医药服务扣0.5分，扣完为止。

　　4

　　2.开展中药饮片、针刺、艾灸、推拿、拔罐、熏洗等不少于6种中医药服务。

　　9.工作效率

　　（2分）

　　1.医师日均担负诊疗人次≧9，且高于本市乡镇卫生院的平均水平。

　　市社管中心根据2016年诊疗报表直接核分：满足其中1项得0.5分

　　1

　　2.医师日均担负住院床日≧1.5。

　　市社管中心根据2016年诊疗报表直接核分:医师日均担负住院床日≧1.5得0.5分，小于1.5按实际比例得分。

　　0.5

　　3.病床使用率≧65%。

　　市社管中心根据2016年诊疗报表直接核分：病床使用率≧65%得0.5分，小于65%按实际比例得分。

　　0.5

　　三、公共卫生服务可及（16分）

　　10.组织管理

　　（5分）

　　1.有实施国家基本公共卫生服务项目的项目管理方案、资金管理制度等制度方案并符合国家卫生计生委、财政部和国家中医药管理局有关要求。

　　现场查看：包括国家基本公共卫生服务项目管理方案和资金管理制度方案；卫生院自行制定的符合相关部门要求的具体实施方案。每少1项扣0.2分。

　　1

　　2.成立基本公共卫生服务项目管理机构或有专人负责，开展相关工作。明确乡镇卫生院和村卫生室的职能分工，落实服务责任区域，落实项目服务内容。

　　现场查看：无基本公共卫生服务项目管理机构或无专人负责扣0.5分；1项未落实扣0.1分。

　　1

　　3.乡镇卫生院医务人员熟练掌握基本公共卫生服务基本知识和技能，并对村卫生室人员开展培训和业务指导。

　　现场查看：掌握基本公共卫生服务基本知识和技能，检查村卫生室的相关培训指导记录，无记录扣0.5分。抽查3名医务人员进行现场考核（考核内容参照《国家基本公共卫生服务技术规范》），一人不合格扣0.5分。

　　2

　　4.配合做好乡镇卫生院绩效考核。认真做好对村卫生室开展国家基本公共卫生服务项目的考核，并将绩效考核结果进行公示，将考核结果与资金分配挂钩。

　　现场查看：绩效考核方案、结果公示记录和与工资挂钩的依据，无绩效方案扣0.25分；无公示工资相关记录和与工资挂钩的依据扣0.25分。随机抽取2名乡村医生进行电话核实，1项不相符扣0.5分。（提供辖区乡村医生明细表及联系电话）

　　1

　　11.资金管理

　　（2分）

　　1.乡镇卫生院按照对乡村医生完成项目工作的数量和质量的考核结果，支付相应的补助经费。

　　现场查看：查阅会计凭证、档案资料和访谈。没落实的扣2分。

　　2

　　12.执行效果

　　（9分）

　　1.按照当年度国家卫生计生委、财政部和国家中医药管理局制定的目标任务保质保量完成各项国家基本公共卫生服务项目。

　　现场查看：查看档案资料及信息系统核查，按照国家基本公共卫生服务12项核查，未达到国家基本公共卫生服务项目要求完成指标，1项扣0.分，扣完为止。

　　8

　　。

　　5.辖区居民对国家基本公共卫生服务项目有关服务的知晓程度以及对有关健康知识的知晓程度达到85%以上。

　　现场或电话核实：居民20人，对国家基本公共卫生服务项目有关服务的知晓程度以及对有关健康知识的知晓程度达到85%以上的满分，小于85%的按知晓率/85%×1。

　　1

　　四、内部管理规范有序（12分）

　　13.执业管理

　　（3分）

　　1.严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

　　查阅档案资料和现场查看:1项不符合的扣0.5分，扣完为止。

　　1

　　2. 独立从事医疗卫生活动的卫生技术人员均具有相应的执业资格。卫生技术人员年度继续医学教育达标，“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）考试考核合格。卫生院制定卫技人员培养制度、计划及具体落实措施。

　　现场查看: 机构《医疗机构执业许可证》正副本限定的诊疗科目及有效期限，查看相关科室有无超范围开展诊疗活动情况。1项不符合扣0.5分。1项不符合的扣0.5分，扣完为止。

　　1

　　3.包括全科医学在内的医疗、药学、护理、公共卫生、中医药等卫生专业技术人员必须经卫生、中医药行政部门登记注册并在规定的范围内执业。

　　现场查看:查阅专业技术资格证书。1人不符合扣0.5分，扣完为止。

　　1

　　14.新农合管理

　　（2分）

　　1.认真执行新农合相关规章制度。有费用控制手段及措施。

　　现场核查：有负责新农合业务的专门机构得0.2分；有专人负责新农合业务得0.2分；抽查医护人员一名了解新农合相关政策得0.2分；制定了费用控制措施得0.4分；

　　1

　　2.公示补偿方案和报销流程。

　　现场查看：在公开场所有新农合补偿方案展板或宣传材料得0.5分；在公开场所有新农合报销流程得0.5分。

　　1

　　15.财务后勤管理

　　（3分）

　　1.建立健全各项财务管理制度和财务人员岗位责任制。设置财务核算机构或人员，实行财务集中核算的单位应有经过培训合格的报账员，有培训制度和落实检查措施。

　　现场查看：查阅档案资料和查看会计凭证、账簿、财务报表、培训检查记录。1项未落实的扣0.5分，扣完为止。

　　1

　　2.编制年度财务收支预算，并严格执行预算。按照财务制度要求开展财务分析，并有书面财务分析报告。

　　现场查看：查阅档案资料和查看会计凭证、账簿、财务报表、培训检查记录。1项未落实的扣0.5分，扣完为止。

　　1

　　3.严格收入和支出管理，收入全部入账，原则上当日发生的收入当日入账，现金收入不得坐支，所有支出严格执行规定的开支范围和标准。严禁卫生院、部门、科室设立账外账和“小金库”。

　　现场查看：查阅档案资料和查看会计凭证、账簿、财务报表。1项不符合要求的扣0.5分，扣完为止。

　　1

　　16.卫生管理

　　（4分）

　　1.对乡村医生进行技术培训和业务指导，对村卫生室院感管理进行督导。对村卫生室有年度业务考核。

　　现场查看：查阅档案资料和现场查看。1项不符合要求的扣0.5分，扣完为止。

　　1

　　2. 推行乡村卫生服务一体化管理。

　　现场查看：查阅相关文件资料。1项不符合要求的扣0.2分，扣完为止。

　　1

　　3.乡村联动实施国家基本药物制度。认真落实对乡村医生实施基本药物专项补助、基本公共卫生服务补助。

　　现场查看：查阅档案资料和现场查看。 1项不符合要求的扣0.5分，扣完为止。

　　1

　　4.推进家庭医生签约服务。

　　市社管中心根据2016年报表直接核分：签约率≧35%得1分，小于35%按比例得分。

　　1

　　五、改革措施到位

　　（10分）

　　17.人事制度改革

　　(2分)

　　1.落实全员聘用制度和岗位责任管理制度。

　　现场查看：1.查阅职工岗位聘用制度，未建立相关制度扣0.2分；2.查阅岗位责任管理制度，未建立相关制度扣0.2分；3.核查制度执行情况：未按制度落实扣0.1分；4.职工花名册抽取不同岗位5人，查看聘用合同，有1人未签聘用合同扣0.1分。

　　1

　　2.乡镇卫生院院长实行公开选拔、择优聘任和任期目标责任制。院长的考核与其个人收入和任免挂钩。

　　直接核分：区县卫生计生委出具考核证明，合格得1分，不合格不得分。

　　1

　　18.实施绩效考核

　　（5分）

　　1.对乡镇卫生院的考核以服务质量数量、患者满意度、任务完成情况等作为主要考核内容，并将考核结果与绩效工资总量、财政补助、医保支付等挂钩。

　　现场查看： 现场查看：考核单位上级主管部门对机构的绩效考核方案、相关资料及考核结果利用情况。1.有区卫生计生委考核方案得0.5分。2.考核内容全面、细则及评价标准明确、考核记录完整、对考核存在问题有反馈并提出整改建议、将考核结果与绩效工资总量挂钩得1.5分。3.有对满意度评价结果的运用得0.5分

　　3

　　2.依据聘用合同和岗位职责对聘用人员进行考核和奖惩，根据考核结果及时发放绩效工资。收入分配向工作一线、关键岗位、业务骨干、贡献突出等人员倾斜。

　　现场查看：本机构绩效考核方案及绩效考核记录等相关资料，查看绩效工资发放表。有卫生院考核方案得0.5分，考核内容全面、细则及评价标准明确、考核记录完整、对考核存在问题有反馈并提出整改建议、人员绩效工资发放情况与考核结果相符得1分，奖金的分配向临床医务人员、业务骨干、突出贡献人员及关键岗位倾斜得0.5分。

　　2

　　19.落实补偿政策

　　（3分）

　　1.落实财政对乡镇卫生院的基本建设、设备购置、人员经费等专项补助经费，并列入财政预算。

　　现场查看：查阅文件资料、及财务报表。房屋维修专项、购买档案室及医疗设备专项、

　　办公设备及家具、在职人员经费、专项经费违规使用，一项不符扣0.4分。

　　2

　　2.基本公共卫生服务经费补助及时足额到位。实行专款专用，无截留、挪用、占用。

　　现场查看：查阅文件资料及会计凭证等。有基本公共卫生经费得0.3分；经费补助及时足额到位得0.3分；实行专款专用，无截留、挪用、占用得0.4分

　　1

　　六、群众满意信任

　　（17分）

　　20.医德医风

　　（5分）

　　1.按照区卫生计生委统一部署，开展“三好一满意”活动。贯彻落实《医疗机构从业人员行为规范》和《加强医疗卫生行风建设“九不准”》。

　　现场核查：查看当年内“三好一满意”活动宣传、开展、总结纸质和影像材料。全员开展活动0.5分、有相关总结1.5分。

　　2

　　2.建立医患沟通制度，专人负责投诉及纠纷处理，并有处理记录

　　现场核查：查看相关文件和记录，制度建立健全0.5分，有相应记录0.5分。1项不符扣0.5分。

　　1

　　3.落实医德考评制度，认真开展医务人员医德考评工作。结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评优评先、绩效工资、定期考核等直接挂钩。

　　现场核查：随机抽查10名在职人员份当年卫生院考评纸质版资料。一份未考评扣0.2分，扣完为止。

　　2

　　21.群众满意

　　（12分）

　　1.乡镇卫生院诊疗人次连续三年逐年提高

　　现场核查：查看年度报表，符合得1分，一年负增长扣0.5分，扣完为止。

　　1

　　2.综合满意的调查人数/调查总人数×100%

　　综合满意=安全性＋经济性＋舒适性＋方便性＋有效性。

　　直接核分：委托第三方通过入户、电话或拦截调查等形式，调查50名服务对象。得分=综合满意度×11

　　11