各区卫生健康委、有关三级医疗机构：

　　为贯彻落实《北京医耗联动综合改革实施方案》要求，进一步改善基层医疗卫生机构医疗服务，增强群众获得感，推动医耗联动综合改革顺利实施，我委制定了《基层医疗卫生机构改善医疗服务措施》，现印发给你们。各区要认真组织实施，建立台账管理制度，确保各项措施落实到位，取得实效。工作过程中，要做好信息汇总和数据统计分析工作，及时发现和总结基层医疗卫生机构改善医疗服务的好经验、好做法，加大宣传报道力度，为医耗联动综合改革创造良好社会氛围。 

　　北京市卫生健康委员会

　　2019年6月10日 

　　基层医疗卫生机构改善医疗服务措施 

　　1.方便签约居民用药。扩大长处方病种,将慢性阻塞性肺疾病纳入长处方管理，增加17种长处方药品数量，对符合条件的慢性阻塞性肺疾病患者提供最长不超过1个月用量的长处方服务。加强医联体内慢性病患者用药衔接，提供社区卫生服务机构用药需求登记服务，对下转患者延续二、三级医疗机构用药医嘱，提供处方延续服务，满足用药需求。

　　2.方便居民享受优质专科医疗服务。基于现有医联体合作关系，遴选适宜临床重点专科（国家级和市级）项目，并将服务下沉基层，满足居民在家门口享受优质专科医疗服务需求。(9月底前，至少在100个基层医疗机构建立临床重点专科服务点)。

　　3.方便居民检验检查结果查询。开展线上社区卫生服务机构检验检查结果查询，促进居民自身健康管理。(7月底前，在西城区、朝阳区、大兴区、昌平区开展试点，12月底前，全市推广)。

　　4.方便签约居民预约转诊。落实医联体内核心医院优先向基层预留号源、专科医联体核心医院相关专科预留30%号源给合作医疗机构等政策，在社区卫生服务机构为签约居民提供二、三医疗机构预约挂号和转诊服务。（7月底前完成）。

　　5.方便农村居民就医。开展中医流动医院进乡村活动。完成46个村级医疗卫生机构建设,对80个行政村每周至少开展一次巡诊服务，实现农村地区基本医疗服务、基本公共卫生服务全覆盖。

　　6.方便患者外科处置。完善基本医疗服务项目，为患者提供包扎、换药等适宜外科技术服务。（9月底前，在全部社区卫生服务中心和乡镇卫生院实现）。

　　7.方便儿童预防接种。提供儿童预防接种分时段预约服务，并逐步实现网上预约，减少居民排队等候时间。年底前，在全部社区卫生服务中心和乡镇卫生院实现网上预约服务。

　　8.方便居民费用结算。提供微信、支付宝等第三方移动支付服务，实现便捷结算。（7月底前，城六区及远郊平原地区社区卫生服务中心和乡镇卫生院全部实现，12月底前，全市覆盖）。

　　9. 方便老年人享受健康管理服务。丰富家庭医生签约服务内涵，为65岁及以上失能老年人提供上门健康体检、健康指导等健康管理服务，为失能老年人家庭成员开展急诊急救知识普及和技能培训。（年底前，覆盖90%以上人群）。

　　10. 改善就医环境。完善卫生间内部服务设施，提供卫生纸、洗手液等如厕和清洁用品，安装搁物台、挂钩、扶手等服务设施，为患者提供方便、人性化的就诊环境。（6月底前，所有社区卫生服务机构全部完成）。 

　　附件：1.社区卫生服务机构实施慢阻肺长处方工作方案

　　2.临床重点专科项目（国家级和市级）下基层任务清单及工作要求

　　附件1

　　社区卫生服务机构

　　实施慢阻肺长处方工作方案 

　　慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，治疗病程长，已对我市居民健康构成严重威胁。为合理满足患者用药需求，有效降低国家和患者的疾病负担，依据《处方管理办法》和相关诊疗技术规范的有关规定，对于在社区卫生服务机构符合一定条件的慢阻肺患者提供最长不超过1个月药品用量的长处方服务。为确保此项工作安全实施、规范落实，现将有关事项通知如下：

　　一、工作原则

　　社区卫生服务机构为居民提供慢阻肺长处方服务要以保证用药安全为根本原则。通过长处方政策引导、完善家庭医生签约服务内涵、规范慢阻肺患者健康管理，进一步推动我市社区卫生服务机构完善服务模式，提高服务能力，改进服务质量，保障医疗安全，提升社区居民获得感。

　　二、基本条件

　　（一）居民满足以下条件可享受长处方服务

　　1.患有慢阻肺疾病且诊断明确，提供二级以上医院诊断证明书或门诊/住院病历。

　　2.在社区卫生服务机构建立居民电子健康档案，并签订家庭医生签约服务协议,接受签约家庭医生服务团队健康管理,签订“申请长处方知情同意书”并能遵照执行。

　　3.治疗方案明确，长期服用长处方药品范围内同一类药物，适合在社区卫生服务机构诊疗或可以1个月内居家用药治疗。

　　在基层医疗卫生机构诊治期间，如发现病情不稳定或其他需要转诊的情况，需要及时将患者转到上级医院诊治。

　　（二）社区卫生服务机构提供长处方服务基本要求

　　1.按照《执业医师法》、《处方管理办法》和《执业药师资格制度暂行规定》和临床诊疗规范要求提供长处方服务。

　　2.签约家庭医生只负责给本团队签约患者开具长处方药品。如遇特殊情况，非签约家庭医生开具长处方药品要经签约家庭医生授权。

　　三、服务流程

　　按照《北京市卫生和计划生育委员会关于在本市社区卫生服务机构实施长处方服务有关工作的通知》（京卫基层〔2017〕3号）执行。

　　四、长处方药品目录

　　氨茶碱，茶碱，多索茶碱，二羟丙茶碱，复方茶碱，福莫特罗，沙美特罗，马来酸茚达特罗，噻托溴铵，布地奈德福莫特罗，沙美特罗丙酸氟替卡松，倍氯米松福莫特罗，乙酰半胱氨酸，福多司坦，羧甲司坦，桉柠蒎，氨溴索。

　　五、双向转诊基本标准

　　各医疗机构要结合所在医联体实际情况，完善慢阻肺患者的双向转诊流程，切实做好二、三级医院与基层医疗卫生机构双向转诊的衔接工作。

　　（一）上转至二级及以上医院的标准

　　1.对于疑诊患者当临床症状与肺功能检查出现不相符的情况。

　　2.随访期间发现慢阻肺患者症状控制不满意，或出现药物不良反应，或其他不能耐受治疗的情况。

　　3.出现慢阻肺合并症，需要进一步评估和诊治。

　　4.诊断明确、病情平稳的慢阻肺患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行必要的调整。

　　5.随访期间发现出现急性加重,需要改变治疗方案：

　　（1）呼吸困难加重，喘息，胸闷，咳嗽加剧，痰量增加，痰液颜色和（或）粘度改变，发热等。

　　（2）出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等症状。

　　（3）出现口唇紫绀、外周水肿体征。

　　（4）出现严重并发症如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭等。

　　6.医生判断患者出现需上级医院处理的其他情况或疾病。

　　7.对具有中医药治疗需求的慢阻肺患者，出现以下情况之一的，应当转诊：

　　（1）基层医疗卫生机构不能提供慢阻肺中医辨证治疗服务时。 

　　（2）经中医辨证治疗临床症状控制不佳或出现急性加重者。

　　（二）下转至基层医疗卫生机构的标准

　　1.慢阻肺明确诊断，并确定治疗方案。

　　2.慢阻肺急性加重治疗后病情稳定。

　　3.慢阻肺合并症已确诊，制定了治疗方案，评估了疗效，且病情已得到稳定控制。

　　4.诊断明确，已确定中医辨证治疗方案，病情稳定的患者。

　　六、工作要求

　　（一）社区优先，逐步推进

　　社区卫生服务中心要备好相关药品，并保持动态及时供应。长处方执行过程中，优先为已在社区卫生服务机构与家庭医生签约的患者提供服务，逐步扩大到所有管理的慢性病患者。

　　（二）加强沟通，严格监管

　　医联体内的二、三级医院要对基层社区卫生服务机构人员进行必要的用药和诊疗指导培训。各区卫生健康行政部门和二三级医疗机构，要及时解决实施慢阻肺长处方服务工作中发现的政策层面、技术层面和操作层面的各种问题，共同推进慢阻肺长处方工作顺利开展和实施。同时要充分利用信息化手段加强慢阻肺长处方的监督管理，确保合理用药和医疗安全。

　　（三）做好宣传，正确引导

　　在社区卫生服务机构落实慢阻肺患者享受长处方服务，是满足居民合理用药需求、吸引居民到基层首诊，推进我市分级诊疗制度建设的有效途径。各区要做好政策方面的客观宣传，引导居民和患者正确认识、充分理解、有序就医。

　　（四）结合工作，提升内涵

　　各区要把慢阻肺落实长处方工作与完善家庭医生签约服务、提高居民电子健康档案建档率和做好慢性病患者健康管理工作充分结合，完善家庭医生签约服务内涵，提升居民对社区卫生服务机构的利用率和获得感。

　　（五）规范落实，防范风险

　　各区要以维护居民健康、保证用药安全为根本原则和出发点，严格按照诊疗规范和《处方管理办法》执行和落实长处方工作。积极组织慢阻肺分级诊疗服务技术方案、长处方药品使用等相关培训，充分发挥区域内医联体中二、三级医院专科医师、药师作用，积极开展业务指导和技术支持，保障用药安全，防范医疗风险。

　　各社区卫生服务机构要在长处方药的药盒外包装上标有明确的社区慢性病用药“长处方”标志。家庭医生开具长处方的处方签上要标注有“长”字样，长处方需要与其他处方分方，当一个病人有多个可开具长处方的诊断时需分方打印，一个诊断应对一张长处方。避免执行长处方造成药品过度使用和浪费。 

　　附件2

　　临床重点专科项目（国家级和市级）下基层任务清单及工作要求

　　一、任务清单

　　二、工作要求

　　（一）加强领导，提高认识

　　开展临床重点专科基层医疗机构服务点建设，是医联体建设的重要内容，也是医耗联动综合改革改善医疗服务的重要措施。做好此项工作，有助于提升患者看病就医体验，有助于提升基层医疗机构服务能力，有助于推动分级诊疗制度建设，各区卫生健康委和医联体内各医疗机构要进一步提高思想认识，充分认识此项工作的现实意义，加强组织领导，统筹规划，细化制度措施，务求工作取得实效。

　　（二）明确责任分工

　　区卫生健康委是临床重点专科基层医疗机构服务点建设的主责单位，要积极发挥统筹规划、协调沟通的作用，遴选基础条件较好的基层医疗机构优先试点，推进服务点建设。二、三级医疗机构应至少选择两个医联体内合作社区卫生服务中心或乡镇卫生院，通过派出专业技术和管理人才、基层专科建设、专家出诊、查房、培训带教，预约挂号及转诊、远程医疗等方式，将临床重点专科适宜技术和服务带到基层，提高基层医疗机构专科服务水平，让居民在基层享受到优质专科医疗服务。基层医疗机构要积极做好与二、三级医疗机构的工作对接，加强设施设备、信息系统以及人才队伍等建设，完善药品配备，满足临床重点专科基层服务点建设需求，促进优质医疗资源下沉。

　　（三）加强信息统计和宣传引导

　　要密切跟踪工作进展，加强数据统计和信息汇总，及时掌握服务点建设和相关服务开展等情况，对于成熟的经验做法，要加快推广应用。要广泛开展宣传，引导群众提高对基层医疗机构和分级诊疗的认知度和认可度，改变就医观念和习惯，就近、优先选择基层医疗机构就诊。 

　　（此件公开发布）