今年6月，大红门社区卫生服务中心家医科在“医医联动、医社协同、健康直通车”患者服务登记表中发现有一位辖区居民正在住院，便与下属社区站、丰台康复医院社工部取得联系。

经三方现场测评及会诊后，与家属签订了居家医养服务协议。

据家属回忆，刘阿姨多年前因脊柱损伤导致偏瘫，一直坚持康复训练维持身体机能。今年5月又突发脑溢血，经上级医院救治后转入康复医院。家中只有老两口互相扶持，他正为出院后如何照料老伴犯愁时，接到了社区站医务人员的电话。电话那头一句“叔叔您别急，出院后我们来管”，让他心里一下子踏实了许多。

8月中旬，刘阿姨出院回家休养。社区站医务人员随即启动每周1-2次上门服务，为刘阿姨查体、测量血压、血糖，观察身体状况，手把手指导叔叔如何翻身、叩背排痰、观察病情变化，并定期上门进行膀胱冲洗。

家属从“不知道怎么下手”到逐渐有了信心和方法。“没想到社区的医务人员们这么快就上门了，从住院到回家，一直都有人管着我们。”叔叔多次表达感谢，言语间满是感动。

这是大红门社区卫生服务中心打通“住院—出院—居家”连续健康服务链条的典型案例。居民住院期间，中心家医科通过丰台区“健康直通车”机制接到线索，随即与二、三级医院医务社工对接，开展床边评估、制定治疗方案；出院后入户再评估，确定上门方案，签订协议后随即启动服务，真正实现了让行动不便、慢病、失能和康复期的居民，在家也能享受连续、安心的健康保障。