去骨瓣减压术是神经外科抢救恶性颅内压增高的重要救治手段，然而，当脑水肿消退后，颅骨缺损却可能引发一种罕见却凶险的并发症——反常性脑疝。即：当外界大气压与颅内压形成巨大的压力差，颅骨缺损处脑组织会向内塌陷、移位，导致患者症状加重。近日，清华大学附属垂杨柳医院神经外科通过紧急颅骨修补术，成功逆转一例急性反常性脑疝，患者术后恢复良好。

患者为61岁男性，因车祸致重型颅脑损伤，脑疝，昏迷，由清华大学附属垂杨柳医院神经外科急诊行右侧脑内血肿清除术+去大骨瓣减压术。术后早期恢复尚可，顺利脱离呼吸机，拔除气管切开套管，患者神志转清，减压窗张力不高，开始康复治疗。

▲第一次术前CT显示多发大脑挫裂伤伴脑内血肿

▲第一次手术后一个月CT显示中线结构明显回位

术后第40天，患者在无明显诱因下出现意识障碍进行性加重，由神清转为浅昏迷，格拉斯哥昏迷评分从15分下降至8分。同时出现右侧瞳孔略大，对光反射消失，左侧肢体偏瘫加重。右侧减压窗处头皮明显塌陷，触摸张力极低。急复查头颅CT显示，右侧颅骨缺损处皮瓣显著下陷，脑组织向缺损区内移，中线结构向左侧移位约15mm，脑干轻度受压。CT未见新发出血及大面积梗死，颅内无明显占位效应。

▲右侧减压窗处头皮明显塌陷

▲CT显示脑组织向缺损区内移中线结构向左侧移位约15mm

神经外科团队讨论认为，结合患者有明确的大骨瓣减压手术史、近期无颅内压增高诱因、典型的皮瓣塌陷与进行性意识障碍，以及CT显示的脑组织向骨窗内移位，诊断为急性反常性脑疝，是一种低颅压脑疝。不及时处理，会有生命危险。诊断明确后，立即采取增加颅内压的紧急措施：头低脚高位利用重力增加脑部血流；快速静脉补液扩容，纠正可能存在的低颅压状态。1天后，患者病情有好转。神经外科副主任医师刘磊与家属充分沟通后，决定提前行颅骨修补术，恢复正常颅内压，避免病情反复。颅骨修补术于去骨瓣减压术后48天进行，术中见硬脑膜明显塌陷、张力极低。手术团队以三维塑形的钛网精准修复颅骨缺损，恢复了颅腔的完整性。术后定期复查头颅显示中线结构逐渐回位。

▲颅骨修补术后1个月CT显示中线结构居中

术后24小时内，患者意识状态显著改善，GCS评分恢复至12分，左侧肢体肌力从1级恢复至3级。术后1周，患者神志清楚，可遵医嘱活动。术后1个月随访，患者已能独立行走，可以做简单家务。患者家属也向神经外科团队送来感谢信表达感激之情。

▲颅骨修补术后2周

▲颅骨修补术后1个月

▲家属写的感谢信

此次成功救治体现了神经外科团队对罕见并发症的识别和处置能力。今后，科室将继续加强对去骨瓣减压术后患者的随访管理，提高对反常性脑疝等并发症的早期识别水平，为患者提供更安全的诊疗服务。

【科普小课堂】

1.反常性脑疝的病理机制：

反常性脑疝是去骨瓣减压术后一种罕见但极其凶险的并发症，其发生率约为2.6%。其核心机制在于：大气压与颅内压之间形成显著的负压梯度。正常情况下，完整的颅骨将脑组织与外界大气压隔绝。当大面积颅骨缺失后，大气压直接作用于皮瓣，当颅内压因脑水肿消退、脑脊液丢失、过度脱水等原因降至低于大气压时，脑组织便会被“吸”向骨窗缺损处，导致中线移位、脑干受压，引发意识障碍甚至危及生命。

2.反常性脑疝的“反常”之处：

反常性脑疝的治疗原则与传统脑疝完全相反。传统脑疝需降低颅内压（脱水、引流等），而反常性脑疝则需想方设法提高颅内压。临床上若误判为传统脑疝而继续使用甘露醇脱水或脑脊液引流，将进一步加剧脑疝，后果不堪设想。

3.紧急颅骨修补术的治疗价值：

对于保守治疗无效的危重型反常性脑疝，紧急颅骨修补术是唯一能够迅速、彻底逆转脑疝的有效手段。颅骨修补通过重建颅腔的密闭性，隔绝大气压的直接作用，使颅内压与大气压之间恢复正常的压力平衡，从而迅速解除脑组织的异常移位，恢复脑脊液动力学和脑血流灌注。文献报道，早期行颅骨修补可显著改善患者的神经功能预后。

4.临床警示与体会：

对于去骨瓣减压术后的患者，若出现难以解释的意识障碍加重，同时伴有骨窗皮瓣塌陷，应首先考虑反常性脑疝的可能。头颅CT是诊断的关键，可见脑组织向骨窗内移位、中线向对侧移位等特征性表现。一旦确诊，应立即采取提高颅内压的保守措施；若保守治疗无效，紧急颅骨修补术是挽救生命的终极手段，切莫犹豫。

【本文仅限于公益科普及学术交流，如有不适请及时就医。文中所涉医疗技术和病例仅作为交流用，不作为临床诊断依据。文中部分资料来源网络及文献，侵删。】