潞城社区卫生服务中心以居民健康需求为导向，积极延伸优质医疗服务触角。将家庭医生签约服务团队（以下简称“家医团队”）做为“纽带”，把二、三级医院专家请进社区、请到居民家里，形成了“1+1>2”的整合型服务新模式。二、三级医院专家加入家医团队后，团队的服务内涵得到显著深化，业务领域也随之拓宽。专家们不仅定期参与坐诊、教学，更随团队深入社区和居民家中，提供技术指导、协助疑难病例管理，并参与制定个性化的健康方案。这种“全+专结合”的模式，使潞城中心家医团队的服务从常见病管理、慢性病随访，逐步延伸至专科咨询、精准转诊以及术后康复指导等更专业的领域，有效提升了基层健康服务的延续性和综合性。

近日，潞城中心家医团队主动联动医联体资源，携手三甲医院专家走进腹膜透析患者家中开展上门访视，将专业医疗关怀从医院精准送达患者“床头”。

腹膜透析是终末期肾病患者居家治疗的关键方式，其疗效直接取决于居家操作规范性与自我管理水平。为打通患者健康管理“最后一公里”，潞城中心以家庭医生为核心，组建了包含首都医科大学附属北京潞河医院肾内科专家、社区护士的专项服务团队，为患者提供“一对一”上门健康指导。

在访视过程中，团队围绕患者实际需求提供精准服务：一是家庭医生结合日常随访情况，与专家共同评估患者居家操作环境，规范操作流程，从源头杜绝感染风险；二是检查透析液储存条件，同步提醒药品有效期与保存温度，夯实居家治疗安全基础；三是详细询问患者饮食、尿量等日常健康指标，结合基层医疗服务优势，提供个性化生活建议；四是依据患者近期化验结果，由三甲医院专家现场调整透析方案与用药计划，家庭医生负责后续执行与随访跟踪，形成“专家指导+基层落实”的闭环服务。

“以前总担心居家操作不规范，去大医院复查又折腾。现在家庭医生带着三甲专家上门，手把手教我调整细节，心里特别踏实！”接受服务的金叔叔感慨道。此次上门访视，正是潞城中心深化医联体合作、践行“小病在社区、大病到医院、康复回社区”服务理念的生动实践——通过家庭医生搭建起居民与三甲医院专家的“沟通桥梁”，既提升了基层医疗服务能力，更让居民足不出户就能享受到与三甲医院同质化的专业医疗服务。

今后，潞城社区卫生服务中心将持续推进家庭医生服务创新，推动特殊人群上门服务常态化，进一步健全“双向转诊、上下联动”机制。以家庭医生为居民健康“守门人”，构建连续、无缝、高效的健康服务网络，切实解决百姓居家就医难题。