为切实提升高血压、糖尿病等慢性病患者的健康管理水平，石景山区远洋山水社区卫生服务站以“精准服务、全程管理”为理念，聚焦患者需求痛点，创新推出“门诊回访单+专班随访+内容升级”管理模式，通过流程优化、服务细化、团队专业化，推动慢病防控从“粗放式管理”向“精细化服务”转变，让患者真正感受到“健康有保障、服务有温度”。

举措一：门诊发放“慢病回访单”，架起医患“连心桥”

针对部分患者“随访不及时、医嘱执行差”等问题，远洋山水站在门诊环节创新推行《慢病管理回访单》，将健康管理“关口前移”：门诊即时发放，患者在就诊时即可领取回访单，医生现场勾选用药调整、复诊时间、检查项目等关键信息，避免遗漏重要医嘱。回访单标有高血压，糖尿病各项注意事项，如“定期监测血压”“每日步行30分钟”，包括饮食用药指导，旨在提升患者复诊依从性，用药规范率，提高医患沟通效率。发放慢病回访单已初见成效，得到多名居民好评。

举措二：组建“随访专班”，打造专业化服务团队

为破解随访人力不足、质量参差不齐的难题，远洋山水社区卫生服务站抽调全科医生、护士、公卫专员组建“慢病随访专班”，扩充慢病管理队伍，实现随访及时化、常态化，与慢病患者充分沟通，真正将工作做实做细。让慢病患者从“被动治疗”到“主动健康”，居民获得感显著提升，认知度提升，通过回访单图文指引和专班人员讲解，提升患者对疾病危害、控制目标的知晓率。从而控制高血压糖尿病指标，提升满意度及就医获得感。

慢性病防控没有“终点站”，只有“加油站”。远洋山水社区卫生服务站将继续以患者需求为导向，把每一项服务做实做细，让居民的健康获得感看得见、摸得着。