随着医疗水平技术水平不断的提高，CT检查已成为辅助诊断不可缺少的一部分。增强CT是一种无创、快速的医学影像检查方法，通过静脉注射碘对比剂，显著提高病变组织与正常结构的对比度，从而清晰显示解剖细节和组织特性。

一、增强CT留置针穿刺的目的

增强CT通过对静脉注入对比剂的方式来改变感兴趣区的组织密度，从而更好地区分各组织或判断异常组织的特性。

增强CT预留留置针

二、增强CT对比剂注射方法

增强CT对比剂注射方法有经验法、小计量测试法、智能追踪三种扫描方法。间接-智能追踪法是增强CT时常用的对比剂注射方法。即从静脉注入对比剂，对比剂经过一次肺循环后进行体循环时，监测靶血管的CT值，待其达到阈值时自动进行扫描。

在应用间接法-智能追踪扫描方式时，如果留置针位置选择不当，可能会出现大部分对比剂未能第一时间参与灌注，导致在肺循环中对比剂与血液比例远低于正常值，即便达到靶血管的阈值，而感兴趣区CT值仍然过低，影响诊断。

灌注不足 主动脉弓CT值过低

三、对比剂途经路径与常规留置针穿刺位置的选择

1.常规增强CT扫描时造影剂的途经路径为：

上肢静脉→腋静脉→锁骨下静脉→头臂静脉→上腔静脉→右心房（开始肺循环）

根据此路径可发现当对比剂到达锁骨下静脉、头臂静脉时，左右两侧的路径发生分歧，右锁骨下静脉→右头臂静脉路径距右心房的距离要明显短于左锁骨下静脉→左头臂静脉路径。同时右锁骨下静脉连接右头臂静脉后直接汇入右心房，而左锁骨下静脉连接左头臂静脉的同时需跨越左颈总动脉、头臂干，部分情况下还会受到主动脉弓的影响。

如下图所示

2.常规优先选择右上肢留置穿刺针：

增强CT在高速团注时应优先选择血管条件好、管径粗、影像伪影少、路途短的血管快速将对比剂汇入心脏完成循环。大多数人右上肢血管管径粗、走形直，没有太多的弯曲，造影剂经头臂静脉直接进入上腔静脉的路程短且通畅。  

右锁骨下静脉经头臂静脉直接进入上腔静脉

3.左上肢留置穿刺针存在的问题：

左侧锁骨下静脉需跨过主动脉弓，路程较远且比较迂曲，受解剖结构影响，左侧锁骨下静脉狭窄较右侧更为多见，且一般狭窄程度重于右侧，因此在注射对比剂时会引起阻力较大，容易出现以下情况：

1）由于受主动脉压迫导致对比剂冲入浅表静脉网中。受阻严重导致团注效果不佳。

颈总动脉压迫左头臂静脉

左侧锁骨下静脉受主动脉弓挤压，导致对比剂冲入浅表静脉网中

左侧锁骨下静脉受主动脉弓挤压 血管充盈不佳

2）左上肢留置针穿刺高速团注对比剂时，不但行程远、还受主动脉弓压迫导致进入右心房的时间延长，同等体重患者需增加注射压力和药量。

进入肺循环的造影剂总量不足导致监测层CT值曲线迟迟达不到触发值

3）左头臂静脉回流产生线束硬化伪影，影响心脏及大血管造影检查。

静脉回流对头颈CTA的影响

4.特殊情况下留置针穿刺位置的调整

CT增强扫描左右手留置针时并非必须右手原则，还要综合考虑患者的血管条件、是否存在损伤风险、急重症患者的操作便利等情况。在条件允许、保证图像质量情况下尽量首选右上肢肘正中静脉。当患者处于特殊情况时，则需更换为左侧进行留置针穿刺有：

1)右侧上肢骨折、皮肤受损不易预留留置针；

2)右侧乳房切除、腋下淋巴结清扫术；

3)透析患者需保护造瘘侧手臂的；

4)右侧上肢血管畸形或闭塞。

右锁骨下堵塞导致肺动脉充盈欠佳

改左手注射 肺动脉充盈理想