前不久，59岁的周先生因为糖尿病、近期血糖控制不佳来内分泌科住院治疗，在就诊过程中临床医生却发现他的血钾水平时常偏低，入院期间监测血钾最低可达2.94mmol/l。糖尿病患者在就诊过程中出现低钾血症很常见，主要包括以下原因：①过度控制饮食，导致食物摄入量减少而出现低钾血症；②持续高糖状态时，钾离子会向细胞内转移，同时也会从小便中排出一些钾，出现钾离子的丢失，造成低钾血症；③有些糖尿病患者使用胰岛素后会导致血清钾离子由细胞外进入细胞内，引起低钾血症。而周先生的低钾血症却很是奇怪，他不但有糖尿病，而且高血压病史已经有将近30年，目前口服了3种降压药血压仍控制的不理想。一般医生看到患者血压高，血钾低，就会条件反射的想到“醛固酮增多症”，那周先生是这个原因导致的血钾低吗？

在经过了充分的准备，排除了可能会引起肾上腺相关激素血结果的影响因素后，周先生的激素结果提示皮质醇昼夜节律正常，卧立位RAAS试验提示：卧位血醛固酮9ng/dl(3.0-23.6)，卧位肾素5.28uIU/ml(2.8-39.9),卧位醛固酮/肾素1.7（＜3.7）；立位血醛固酮13.6ng/dl(3.0-35.3)，立位肾素8.51uIU/ml(4.4-46.1),立位醛固酮/肾素1.6（＜3.7）。同时在抽取激素血的基础上，完善了周先生及其姐姐（患有高血压，否认低血钾）的基因检测，他低血钾的谜团终于拨开！周先生及其姐姐的基因均检测出1个杂合变异，存在于SCNN1A基因上，SCNN1A基因突变会导致Liddle综合征，那何为Liddle综合征呢？

Liddle综合征属于常染色体显性遗传病，在1964年由Liddle等首先报道，一般儿童或青少年就发病，临床特点为高血压和低血钾。因该病的发病率较低，所以易被误诊为原发性醛固酮增多症。Liddle综合征的病因为肾小管上皮细胞钠通道基因活化突变，这些突变导致上皮钠离子通道（ENaC）活性增加，使远端肾小管对Na+的重吸收增加，K+过度分泌排泄，引起尿钾升高，同时血钾降低、血钠升高；大量细胞内的K+向细胞外移动，H+和Na+通过进入细胞内，引起细胞外液代谢性碱中毒；同时，Na+重吸收增加可直接导致细胞外容量增加，引起血容量的增加、水钠潴留，最终导致血压升高。综上，该疾病的典型临床表现包括:高血压、低血钾，部分患者还可表现为代谢性碱中毒。

在之前，普遍认为Liddle综合征为一种罕见病，但随着目前医疗、检测技术的快速发展，我们越来越发现Liddle综合征的发病率远超我们的想象。所以在临床上，如果我们碰见如下患者需警惕他是否有罹患Liddle综合征的可能：①早发高血压家族史；②早发严重高血压伴或不伴低钾血症；③血浆肾素和醛固酮水平低；④给予醛固酮拮抗剂，如螺内酯治疗无效，给予上皮钠离子通道阻滞剂，如氨苯蝶啶或阿米洛利治疗有效；具备上述特点的患者需进行基因检测进一步明确诊断，检测基因应包括SCNN1B和SCNN1G基因；⑤此外，该病多为家族性，对患者家系基因筛查也有助于发现一些不典型的患者。而周先生及其姐姐的基因检测报告提示两人均为SCNN1A基因突变，无电压门控，对阿米洛利药物敏感。

Liddle综合征与原发性醛固酮增多症容易混淆，部分Liddle综合征患者可能被误诊为原醛。由于该病对ENaC抑制剂敏感，而对醛固酮抑制剂不敏感。所以在治疗上使用ENaC拮抗药（如氨苯蝶啶、阿米洛利），可有效控制高血压和低血钾。但是在用药过程中需定期监测患者的血钾、钠、氯和二氧化碳结合力等，及时调整剂量，以免发生高血钾、低血钠和酸中毒等情况。另外调整饮食习惯对于该病的治疗也很重要，低钠饮食可增强氨苯喋啶或阿米洛利的药物作用，采取低钠饮食的方法，部分患者可以避免出现电解质紊乱和防止高血压发生。手术治疗方面，肾移植是可选的根治方案。寻找增强Nedd4-2活性的新药物为目前研究治疗Liddle综合征的热点，但由于ENaC在远端肾单位、结肠远端、肺上皮细胞、腮腺、汗腺、脑均有表达，故新药的组织特异性为不容忽视的问题之一。在周先生确诊为Liddle综合征后，及时地更换了降压药的方案，目前为口服阿米洛利控制血压，在出院后的多次随访中，周先生的血压目前波动在130/80mmHg左右，血钾维持在4mmol/l左右。

我们再来看看他的血糖控制如何，周先生不但有糖尿病、高血压，且体型肥胖，合并冠状动脉、颈动脉和下肢动脉的粥样硬化。住院初期由于血糖水平比较高，所以先给他应用了胰岛素治疗，随着他高糖状态的改善，降糖方案逐渐优化调整，目前仅应用利拉鲁肽皮下注射合并二甲双胍口服控制血糖，现在他的血糖水平也都控制在比较理想的状态。

就着周先生这个病例，也在此提醒大家，如果您身边的糖友们出现不明原因的低血钾时，尤其是年纪轻轻就出现了高血压，或者在高血压的治疗过程中出现电解质紊乱等一些无法解释的情况时，还需及时前去医院就诊，明确自己低血钾的病因。

参考文献：

[1]武倩琳,田浩明. Liddle综合征[J].国际内分泌代谢杂志,2011,31(5):346-348. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4157.2011.05.019.

[2]蒋晖.Liddle综合征研究进展[J].心血管病学进展,2018,39(02):263-266.DOI:10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2018.02.034.