各区卫生健康委,经济技术开发区社会事业局，各有关医院，各医疗质量控制和改进中心：

为做好我市“民营医院管理年”活动，根据国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于开展“民营医院管理年”活动的通知》（国卫医函〔2020〕347号），市卫生健康委、市中医局制定了《北京市“民营医院管理年”活动方案》，现印发给你们，请认真组织实施，抓好贯彻落实。

北京市卫生健康委员会     北京市中医管理局

2020年11月30日

（市卫生健康委联系人：段姗姗，联系电话：83970637；

市中医局联系人：诸远征，联系电话：83970059）

北京市“民营医院管理年”活动方案

为规范民营医院执业行为，提升民营医院管理的规范化、科学化和专业化水平，保障民营医院医疗质量和医疗安全，促进社会办医持续健康规范发展，维护人民群众健康权益，根据国家卫生健康委、国家中医药管理局《关于开展“民营医院管理年”活动的通知》（国卫医函〔2020〕347号），结合我市实际，制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持党对卫生健康工作的领导，坚持以人民为中心的发展思想，坚持新发展理念，坚持以安全为底线，促进民营医院加强内涵建设，规范执业行为，全面提升服务能力和管理水平，促进卫生健康事业高质量发展。

（二）总体目标

建立民营医院管理的长效机制，进一步加强民营医院管理，改进医疗质量，提升自身服务能力和水平。全市民营医院医疗服务进一步规范、医疗质量进一步提高，管理能力进一步提升。在全市范围内推出一批管理规范、质量过硬、群众满意、社会认可的民营医院典型，为民营医院的发展营造良好氛围。

二、工作分工

（一）组织领导                                

北京市卫生健康委成立“民营医院管理年”工作领导小组（以下简称领导小组），市卫生健康委主任任组长，主管副主任任副组长，医政医管处、办公室、发展规划处、疾控处、应急办、科教处、综合监督处、药械处、公众权益处、财务处、安全保卫处负责人为成员。统筹、安排、实施“民营医院管理年”工作。

（二）工作机制

领导小组下设办公室，办公室设在医政医管处，医政医管处负责人任办公室主任。主要负责制定“民营医院管理年”活动方案、组建“民营医院管理年”工作组（以下简称工作组），主要负责督促指导各区卫生健康委、各民营医院开展“民营医院管理年”活动，探索建立健全医疗质量、医疗安全管理长效机制，稳步推进医疗机构常态化管理，全面提升民营医院医疗服务质量安全水平。组织召开“民营医院管理年”活动经验交流会，，全面推进“民营医院管理年”活动顺利实施。

三、活动范围及主题

（一）活动范围：全市各级各类民营医院，重点是二级以上民营医院。

（二）活动主题：“规范促发展、质量提内涵”。

四、活动原则

（一）完善制度与规范行为并重

良好的管理制度是医疗机构良性发展的基础，是规范医疗服务行为、保障医疗质量安全的根本所在。严格要求医疗机构和医务人员按照管理制度规范医疗行为，是依法执业、提高医疗服务质量安全水平的重要保障。

（二）全面梳理和重点整治相结合

坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查民营医院临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假宣传。

（三）专项活动与长效机制相结合

各民营医院要按照本方案开展医疗质量和医疗安全情况自查，制定整改措施并认真落实。市卫生健康委对民营医院进行抽查检查。在“民营医院管理年”活动的基础上，研究建立民营医院管理长效机制，推动实现民营医院管理能力持续提升。

 五、活动内容及任务分工

（一）完善各项规章制度

1.建立健全内部质量管理和控制制度。按照《医疗质量安全核心制度要点》要求，建立健全本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，强化核心制度的日常督导，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。建立并实施病案质量控制体系和病历质量管理制度，以科室环节质控为基础，以终末病历质控为重点，注重病案首页填写质量，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

责任部门：医政医管处

2.完善医疗技术临床应用管理制度。按照我市医疗技术临床应用管理办法相关制度，制定本机构医疗技术应用管理制度并组织实施，包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度，保障医疗技术临床应用质量和安全。审定本机构医疗技术临床应用管理目录和手术分级管理目录并及时调整，目录必须覆盖已开展的所有技术和手术，开展目录之外的技术、手术必须符合新技术、新项目制度的要求。

责任部门：医政医管处

3.完善医疗安全管理制度。关注用药安全，建立健全临床药师和处方点评制度，充分发挥临床药师和处方点评的作用，以抗菌药物、抗肿瘤药物、重点监控合理用药药品、中药饮片、高值医用耗材为重点，规范临床用药行为。对医务人员不合理用药、不合理用耗、不合理检查等行为及时采取干预措施，保障患者诊疗措施安全、有效、经济。加强中药饮片采购验收、养护、煎煮等重点环节管理，保障中药饮片质量。关注院内安全，有针对心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制，保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。

责任部门：医政医管处、科教处、药械处

4.完善医院感染管理制度。医疗机构应当按照医院感染管理的相关制度，结合新冠肺炎疫情常态化防控工作，修订完善机构内部医院感染管理制度、职责、流程、预案，并将医院感染管理纳入年度目标考核。开展医院感染管理制度和防控知识的全员培训和教育工作，落实对各级各类工作人员定期培训与考核的机制。规范中医医疗技术操作，落实好中医医疗技术相关感染防控指南。

责任部门：医政医管处

5.完善信息公开制度。应当向社会公开医疗机构基本情况（包括医疗机构依法登记的主要事项、诊疗科目、职能科室设置），服务信息（包括主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等），行业作风建设情况，患者就医须知等。切实提高价格透明度，在医疗机构显著位置公示药品、医用材料和医疗服务价格信息，其中药品价格公示的内容应当包括：药品的通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家，主要的中药饮片产地等有关情况；医用材料价格公示的内容应当包括：医用材料的品名、规格、价格等有关情况；医疗服务价格公示的内容应当包括：医疗服务项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格、价格管理形式、批准文号、实际执行价格等有关情况。

责任部门：办公室、财务处

6.健全后勤管理制度。有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够满足医疗服务流程需要，水、电、气、物资供应等后勤保障满足医疗机构运行需要。建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门，以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责、人员资质和人数，并保证常态运行。实行医疗机构总值班制度，总值班人员需接受培训并考核合格。

责任部门：发展规划处、医政医管处

（二）严格依法执业，规范诊疗行为

1.强化执业行为管理。严格落实相关制度规范，结合医疗机构实际情况细化工作要求，规范执业行为。严格按照核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，使用规范的诊疗服务项目名称。按照有关要求配备相关岗位人员，所有从事医疗卫生技术工作的专业人员必须具备相关执业资格，并按规定及时办理注册、变更登记、多点执业手续。不对外出租、承包科室，定期开展依法执业自查整改，切实落实依法执业主体责任。

责任部门：综合监督处

2.严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准及医学伦理规范等有关要求，合理进行检查、用药、用耗、诊疗。建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程，由具有法定资质的医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估，并制定诊疗计划。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科评估和综合诊疗。

责任部门：综合监督处、医政医管处

3.规范医疗宣传行为。在各种报刊、广播、地方电视台、

网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介发布医疗广告时严格遵守《医疗广告管理办法》，规范使用医疗机构名称并标注《医疗广告审查证明》文号。对在自建网站、公众号等自媒体上发布的宣传内容进行审核把关，规范宣传用语，避免误导患者。

责任部门：综合监督处、医政医管处

4.开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则，履行告知义

务，尊重患者的自主选择权和隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰，并对患者的隐私保密。完善保护患者隐私的设施和管理措施。

责任部门：综合监督处、医政医管处

（三）加强日常管理，构建长效机制

1.加强日常医疗质量管理与控制。充分运用医疗质量管理工具和信息化手段开展日常医疗质量管理和控制。对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估，对医疗质量信息数据开展内部验证并及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警和干预，对存在的问题及时采取有效干预措施，评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。

责任部门：医政医管处

2.加强医疗安全风险防范。以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。有对本院医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。落实《医疗纠纷预防和处置条例》，加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实情况，及时消除隐患。规范投诉管理，设置统一的投诉管理部门或配备专（兼）职人员，在医疗机构显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，实行“首诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。

责任部门：医政医管处、公众权益处

3.做好新冠肺炎疫情常态化防控工作。二级以上综合医院要规范发热门诊设置，符合“三区两通道”要求，具备独立完成发热患者检验检测的条件；规范发热门诊工作流程，实行发热患者闭环管理，落实首诊负责制，加强病例排查工作，强化发热门诊“哨点”作用；二级以上综合医院要具备新冠病毒核酸采样、检测能力，医疗机构与第三实验室签订购买服务协议，要明确完成时限和检测费等，对于发热门诊和急诊患者的核酸检测，要在4～6小时内报告结果；对于普通门诊、住院患者及陪护人员等人群的核酸检测，原则上要在12小时内报告结果；对于“愿检尽检”人群的核酸检测，一般在24小时内报告结果。对发热门诊和急诊患者、住院患者及陪护人员等人群做到“应检尽检”。加强疫情相关的医用耗材、药品、防护装备、消毒用品等物资储备，保障疫情防控期间正常医疗服务工作需要；加强新冠肺炎疫情防控和救治知识培训及技术演练，围绕新冠肺炎病例发现、报告、隔离、规范化诊疗及核酸检测、院感防控、医务个人防护等流程进行全员培训。

责任部门：医政医管处、疾控处、药械处、应急办

4.加强业务培训。对全体员工进行医疗卫生法律、法规、

规章和诊疗相关规范、常规的培训，提高员工规范执业的意识。建立院内人才培养机制，开展卫生专业技术人员岗前培训，积极支持和鼓励卫生专业技术人员参加继续教育和进修培训，切实提升服务能力和水平。

责任部门：医政医管处、科教处

5.加强医疗机构文化建设。按照“以病人为中心”的理念，

建设和培育单位文化，树立良好的品牌形象，加强医德医风建设，弘扬救死扶伤精神，努力构建和谐医患关系，诚信服务，提高核心竞争力，构建长效机制，为医疗机构长期稳定健康发展奠定基础。

责任部门：医政医管处、公众权益处

六、活动步骤

（一）动员部署阶段（2020年11月-2020年12月）

市卫生健康委、市中医局制定北京市“民营医院管理年”活动方案，各区卫生健康委、经开区社会事业局、各有关医院要结合工作实际制定工作实施方案，按照时间节点要求，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项工作内容。

（二）组织实施阶段(2020年12月-2022年9月)

1.第一阶段。主题为“依法执业、规范诊疗”，实施时间为2020年12月-2021年6月。本阶段重点加强民营医院依法执业，完善各项规章制度，规范诊疗行为，为“民营医院管理年”活动夯实基础。各民营医院要按照本方案开展依法执业和规范诊疗情况自查，补齐短板，查找漏洞，完善各项规章制度，规范诊疗行为。各区卫生健康委、经开区社会事业局要组织开展打击违法违规执业行为、非法行医行为的专项整治行动。

2.第二阶段。主题为“提升质量，保障安全”，实施时间为2021年7月-2021年12月。本阶段重点任务为在规范诊疗的基础上进一步提升医疗质量，提高医疗服务能力和水平，完善民营医院医疗质量管理与控制体系，加强临床专科服务能力建设，有效保障医疗安全。北京市各有关医疗质量控制和改进中心要结合活动要求和本专业实际，加强民营医院质控管理工作，组织专项活动，完善民营医院质控体系建设。各民营医院要按照本方案开展医疗质量和医疗安全情况自查，制定整改措施并认真落实。各区卫生健康委、经开区社会事业局要全面梳理、排查辖区内民营医院的质量和安全隐患，督促、指导辖区内民营医院加强质量管理，将民营医院纳入辖区质控体系建，组织开展医疗质量安全专项行动。

3.第三阶段。主题为“长效管理、树立典型”，实施时间为2022年1月-2022年9月，本阶段重点任务为落实各项规章制度。对在“民营医院管理年”活动中服务质量、履行社会责任、群众满意度等方面成效突出的民营医院给予表扬，树立模范和典型，带动和促进民营医院为广大群众提供更加优质便捷的医疗服务。各民营医院要切实落实本方案的各项工作要求，做好规章制度的落实和医疗质量的管理，建立长效机制。各区卫生健康委、经开区社会事业局要对组织开展对辖区内民营医院的督导检查，重点检查前两阶段活动的落实情况，及时总结经验，发现、树立先进典型和先进经验。市卫生健康委组织对辖区内各民营医院进行抽查检查。

（三）总结交流阶段（2022年10月-2022年11月）

我委将对各区“民营医院管理年”活动开展的情况进行总结，组织召开活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验，进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。

七、工作要求

（一）提高思想认识，加强统筹规划

各区卫生健康委、经开区社会事业局要充分认识到开展“民营医院管理年”活动对于推动医疗卫生领域供给侧改革，促进民营医院健康有序发展的重要意义, 同时加强组织领导，将“民营医院管理年”活动纳入本单位重点工作。各区卫生健康委、经开区社会事业局要制定实施方案，建立工作机制，配足人员和力量。探索建立民营医院管理长效机制，创新监管模式，将民营医院纳入辖区内医疗质量管理与控制体系。各民营医院要以本次活动为契机，进一步加强医疗机构管理，改进医疗质量，提升自身服务能力和水平。

（二）狠抓工作落实，构建长效管理机制

各民营医院要在狠抓落实上下功夫，把各项工作要求落实到位，确保实现民营医院医疗质量和服务能力提升。要精准落实、有效落实各项规章制度，要以对工作负责的态度确保各项重点工作任务落实到位、见底见效，确保我市的“民营医院管理年”活动取得实效。本次专项活动结束后，我委对照目标、任务和要求，将专项活动逐步转入常态管理，建立民营医疗机构管理的长效机制，促进规范发展，提升内涵，持续改善医疗服务水平和医疗质量。

（三）做好宣传总结，营造良好氛围

各区卫生健康委、经开区社会事业局要对“民营医院管理年”活动年度重点工作情况进行及时总结，发现、树立和宣传先进典型和先进经验，树立推广一批管理规范、质量过硬、群众满意、社会认可的民营医院典型，为在全市推广先进经验奠定基础。要充分利用报刊、电子屏、黑板报、电视等传统新闻媒体与互联网、自媒体等新兴媒体对活动开展情况进行宣传，做到集中宣传与日常宣传相结合，为活动开展和民营医院健康发展营造良好的舆论氛围。

请各区卫生健康委、经济技术开发区社会事业局分别于2020年12月31日前、2021年7月1日前、2021年12月31日前、2022年9月30日前将实施方案和阶段工作总结报至市卫生健康委和市中医局。