各区卫生健康委、北京经济技术开发区社会事业局，各有关医疗机构：

为加强社区卫生服务机构老年健康服务管理，全面提升社区老年健康服务水平，根据《关于印发北京市建立完善老年健康服务体系的实施方案的通知》（京卫老龄〔2020〕13号）和《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》等文件规范要求，市卫生健康委制定了《北京市社区老年健康服务规范（2023年版）》，现印发给你们，请遵照执行。

请各区卫生健康委、北京经济技术开发区社会事业局将本通知转发辖区各级各类医疗机构。

                               北京市卫生健康委员会

                            2023年11月2日

北京市社区老年健康服务规范（2023年版）

为加强社区卫生服务机构老年健康服务管理，全面提升社区老年健康服务水平，根据《关于印发北京市建立完善老年健康服务体系的实施方案的通知》（京卫老龄〔2020〕13号）和《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》等文件规范要求，特制定本规范，适用于北京市社区卫生服务中心。

社区卫生服务中心应建立与社区（村）居委会、村卫生室、相关医疗机构、疾病预防控制机构、社会工作服务机构、老年健康服务志愿者组织等合作机制和服务网络，为老年人提供综合连续的健康服务。

一、健康教育

（一）服务对象

辖区内65岁及以上常住老年人及其照护者。

（二）服务内容

1.提高老年人健康素养。结合老年人群健康状态高度不均的特点，采用个体化健康指导、老年专项工作宣传、群体健康教育等方式，开展老年相关健康教育活动，促进老年人形成适合本人健康状况的健康生活方式。

2.老年专项健康教育。根据老年生理特点开展营养膳食、运动健身、心理健康、伤害预防、口腔健康、疾病预防、合理用药、康复护理、生命观教育、失能失智预防、中医养生保健和接纳配合照护人员等健康教育。

3.老年人群常见疾病的健康教育。针对老年人常见心脑血管、呼吸系统、消化系统、常见肿瘤、精神心理等疾病的识别、处置等相关知识进行健康教育。

4.老年健康技能的健康教育。开展居家风险防范和家庭急救、开展疾病自我管理等知识的健康教育。对于康复患者提供康复护理相关健康教育知识。

5.开展传染病疫情防控和公共卫生应急知识健康教育。

6.开展老年人相关政策宣传。宣传健康中国建设和积极应对老龄化国家战略精神相关理念。

（三）服务流程

（四）服务要求

1.老年健康教育内容应通俗易懂，制作符合老年人收听和观看习惯的健康教育课件和视频资料，并确保其科学性、时效性，保证其可操作性和可实施性。

2.采用多种健康教育形式，可以通过健康宣传折页、咨询义诊、知识讲座、宣传栏、门诊诊疗（智慧健康处方）、养老机构或家庭上门巡诊等形式，也可利用微信、微博、抖音、快手等APP新媒体形式开展。

3.利用老年健康教育时间节点，如健康宣传周、全民营养周、重阳节、敬老月、重点疾病宣传日等相关时段开展相应的老年健康宣传教育活动。

4.探索老年健康教育协同发展模式，为老年人提供综合连续的健康教育服务。

5.关注辖区养老机构老人健康，家医团队每季度进入管辖的养老院，针对老年人的身体及心理需求，开展体检及健康知识授课活动。

（五）服务指标

每年以多种形式开展老年健康周、九九重阳节和敬老月等宣传工作。每年开展老年专项宣传工作不少于2种，如老年人健康管理、口腔健康、失能失智、心理健康、防跌倒等。有针对性的开展个体健康教育指导不少于5类：如老年营养、运动、合理用药、中医药、康复、护理等。发放以老年健康知识为主题的印刷资料≥3种；开展老年相关公众健康咨询活动和健康知识讲座≥4次；老年健康知识为主题的健康教育宣传栏内容应不少于1期。

二、预防保健

（一）服务对象

辖区内常住老年人。

（二）服务内容

1.为老年人建立居民健康档案、家庭医生签约，并开展早期筛查与干预管理。包括为辖区老年人规范建立居民健康档案，并将健康体检、诊疗等相关信息及时更新、保存；为老年人签订服务协议，家庭医生按协议内容为老年人提供服务；通过老年人健康体检、诊疗、咨询等方式，对老年人开展疾病早期筛查，并对筛查出的疾病进行转诊，明确诊断后进行治疗或健康指导等干预。

2.老年人群重点慢性病早期筛查、早期干预及分类管理。包括通过老年人健康体检、诊疗、健康咨询、义诊等多种形式，对高血压、2型糖尿病、冠心病、中风后遗症、慢性阻塞性肺病这5种常见慢性病进行筛查。将筛查出有相关疾病的老年人，分别纳入不同的慢性病管理范围，进行规范的健康管理。

3.失能、认知障碍老年人早期筛查评估与干预服务。通过老年人健康体检中“老年人生活自理能力评估”、“老年人认知功能评估”的主观评估和客观评判，早期筛查评估出失能和有认知障碍老年人，进行相应的干预、指导。也可以与专业机构合作开展早期筛查评估和指导。

4.老年人心理健康评估和干预服务。根据老年人健康体检中“老年人情感状态”评估，对老年人心理情感状态进行粗筛。对于心理情感粗筛阳性的老年人，建议到专科医疗机构进行确诊。病情稳定后在社区进行健康指导。

5.老年人群营养与健康状况监测。根据老年人健康体检中“老年人健康状态自我评估”、饮食习惯和辅助检查中血常规结果等，对老年人的营养和健康状况进行监测。逐步开展数据汇总、分析、干预。

6.老年常见肿瘤危险因素早期干预。配合专业机构对老年人开展常见肿瘤早期筛查，如：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、上消化道癌、肝癌的筛查。对有高危因素老年人转诊到上级医院进行确诊，并对其开展生活方式等健康指导和干预。

7.老年人口腔健康检查及口腔健康咨询。在老年人健康体检中，对老年人的口唇、齿列、咽部进行健康检查。利用“世界口腔健康日”或“口腔卫生宣传周”等活动，与口腔专业科室或部门联合为老年人提供口腔健康教育和咨询服务。

8.对老年易感人群开展健康保护服务。提供流感疫苗、肺炎疫苗（含新冠肺炎疫苗）、带状疱疹等疫苗预防注射服务。根据传染病流行趋势开展应急免疫疫苗注射。按照要求做好各类疫苗的计划、注射、统计、总结、上报等。

9.跌倒预防干预指导。对有跌倒高危因素的老年人和照护人员提供跌倒预防健康教育和干预指导。

10.65岁及以上老年人健康管理、老年人中医药健康管理。组织并规范开展辖区目标人群健康体检和中医体质辨识服务，体检结果和体质辨识结果及时反馈。根据结果进行分类管理，有针对性的开展情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等健康指导。对需要转院进一步检查和诊断的老年人，协助转诊，并在2周内进行回访。

11.老年人体检、就诊、转诊及健康教育。为辖区内养老机构或居家养老的老年人提供医养结合服务，内容包括血压测量、末梢血血糖检测、社区或居家康复指导（参照康复服务内容）、护理技能指导（参照护理内容）、保健咨询、营养改善指导6个方面。

12.上门服务。掌握辖区内高龄、失能、行动不便老年人的基本信息。根据本机构的服务能力和技术水平，对有相关需求的目标人群，提供适宜的、规范的上门服务，包括诊疗、健康体检、健康指导、护理指导、康复指导等内容。各种服务均遵循相关的诊疗、护理等诊疗常规或操作指南，保证医疗安全。

（三）服务流程

（四）服务要求

1.预防保健各项工作应严格按照相关文件要求落实服务数量和服务质量。

2.与街乡办事处、村居委会密切配合，加大宣传力度，使更多的老年人理解并自愿接受服务。

3.做好相关的管理和服务记录，及时更新老年人健康档案信息，利用信息化进行数据管理。

（五）服务指标

1.老年人家庭医生签约服务，签约率=签约老年人数/辖区老年人总数。

2.患有5种重点慢病的老年人每年至少进行1次健康评估服务。

3.老年人中医药健康管理率=老年人中医健康管理人数/辖区内65岁及以上常住老年人总数×100%。

三、疾病诊治

（一）服务对象

辖区内常住老年人。

（二）服务内容

1.常见疾病诊治服务

（1）常见病、多发病、慢性病的社区诊疗服务。重点做好老年慢病患者（包括但不限于诊断明确的高血压、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中康复期、晚期肿瘤、慢性肾功能衰竭等疾病）的咨询、诊断和治疗服务。

（2）合理用药指导。针对老年人群用药特点，开展有针对性的联合用药、多重用药指导。根据老年患者具体情况，遵循有关药物临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物，制定个体化给药方案，进行多重用药安全评估。为符合条件的老年签约慢性病患者优先提供长期处方服务。鼓励开设合理用药药事服务咨询窗口、居家整理药箱服务等。

（3）预约转诊服务。统筹区域优质卫生资源，优先为签约老年患者提供医联体内二三级医疗机构的专科预约转诊服务。经家庭医生转诊的老年患者优先就诊、检查、住院。对转诊老年患者做好跟踪服务，及时了解和掌握转诊老人的诊断治疗情况，为老人提供连续性健康服务。

（4）院前急救和急诊服务。具备急救能力，能对循环系统、呼吸系统急危重症患者和肾功能衰竭、急性中毒、休克及一般急危重症患者作出初步诊断和急救处理。

2.适老化中医药适宜技术服务。积极运用中医治未病理论和方法，辨证施治老年常见病、多发病。鼓励为老年人提供中药饮片、针刺、推拿、拔罐、艾灸等中医药技术方法，提供中医治未病服务。

3.口腔科常见疾病的识别和初步诊治服务。也可以与专业机构合作提供口腔诊疗服务。

4.居家医疗服务。对行动不便的高龄或失能老年人，慢性病、疾病康复期或终末期、出院后仍需医疗服务的老年患者提供居家相关医疗服务，内容主要包括适宜居家提供的诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等。

5.社区老年多学科工作室服务。鼓励全科和专科医生的协作建立社区老年多学科共同服务模式，为老人提供“一站式”全专结合服务，确保老年人服务的连续性、协同性和综合性。

（三）服务流程

（四）服务要求

1.社区卫生服务机构内要设置能满足老年常规诊疗服务的诊疗科室，如全科、中医科、口腔科等科室。各科室均能提供老年人优先医疗服务，建立老年人优先挂号、就医绿色通道，提供人工服务窗口。对养老机构开设绿色转诊通道，落实家庭医生签约服务。家庭医生可根据需要提供老年人个性化签约服务包。

2.按照医疗质量管理办法、《全科临床诊疗常规》等诊疗规范、操作常规、技术标准、服务指南等开展临床诊疗、急救服务活动,诊疗服务记录规范、完整（含中医药服务、口腔科服务）。加强医院感染管理和抗菌药物管理，规范处置医疗废物，促进合理用药。定期进行医疗质量分析和持续改进。

3.组织开展针对老年人的院前急救培训，培训对象以社区工作者为主，包括社区工作人员、志愿者、企事业单位、警务工作者、保安等，每年至少1次。

4.拓展智能化诊疗服务。为老年人提供健康小屋、挂号、打印化验单、缴费等人工服务。实行“一站式”结算。推进诊疗信息互通共享，对转诊老年患者做好跟踪服务。有适老智能化中医药服务的设施设备和适宜技术。

5.开展居家医疗、家庭病床服务。按照要求制定并落实居家医疗服务或家庭病床的各项管理制度。签订知情同意书，开展首诊和评估。对提供居家医疗服务或家庭病床服务的医务人员定期组织开展培训，每年至少2次，培训内容包括管理制度、服务规范、服务流程、专业知识和技能等。

（五）服务指标

1.掌握老年常见病（症）的诊疗服务能力，西医全科诊治病种数≥80种、中医全科诊疗病（症）种数≥50种。

2.规范诊疗，根据《全科临床诊疗常规》要求，对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺病、骨关节病、消化系统疾病和失眠等常见慢性病症提供诊疗服务。诊疗服务记录规范、完整（含中医药服务、口腔科服务）。规范诊疗率=抽查诊疗服务记录规范且完整数/抽查记录总数×100%。

3.院前急救处置规范。有完整、规范的院前急救记录。组织开展针对老年人的院前急救培训,每年至少1次，培训记录完整（有通知、参加人员名单、课件、照片等）。

4.规范开展居家医疗或家庭病床服务。有完整、规范的医疗服务记录。开展的培训记录，每年至少2次。

四、康复护理

（一）服务对象

有居家或社区康复需求的老年人。

（二）服务内容

1.健康档案及康复档案建立。为有需要康复和护理服务的老年人建立健康档案及康复档案。

2.康复评定，制定康复治疗计划。全面了解患者的功能状况和障碍程度、功能障碍原因、恢复潜力及可能的代偿方法等，以确定康复目标和制定康复治疗计划。康复评定包括躯体功能、认知功能、言语（交流）功能、心理精神功能和社会适应性等方面，在康复治疗过程中康复评定要贯穿始终，分为初期评定、中期评定（一次或可多次）、末期评定，原则上每月评定1次，至少要进行3次。

3.康复治疗，完善各项康复服务记录。提供神经康复、肌骨关节康复和脏器康复服务等内容。通过物理疗法（运动疗法和物理因子治疗）、作业疗法、言语治疗、认知训练、吞咽训练、心理疗法、中医适宜技术等各种治疗手段，最大限度地改善患者的功能障碍。针对康复患者制定预防并发症、疾病复发及意外损伤的预案。

4.康复护理服务。为有需要的老年人和照护者提供翻身训练指导、坐起训练指导、站立训练指导、行走训练指导、平衡训练指导等康复护理服务。提供心理评估、心理支持、心理沟通和疏导等心理康复护理服务。规范填写康复护理病历，为患者定期提供跌倒/坠床风险评估、压疮评估、自理能力及生活能力评估等康复护理评估，并做好记录。

5.康复护理转诊/转介服务。对于需要某些特殊检查或治疗、病情加重或出现严重并发症、康复训练需要专业康复仪器或设备等情况，应进行转诊或转介到医联体内的二三级医疗机构或康复机构，并随访转介效果。需要安装/佩戴假肢或矫形器的应转介假肢专业部门或有条件康复机构。

6.居家康复训练指导。对转入社区及家庭的患者提供连续的康复训练指导。

（三）服务流程

（四）服务要求

1.社区卫生服务中心应当能够提供康复护理服务内容所需的基本设备和条件。从事康复护理的医务人员有相应资质或经过卫生健康行政部门组织开展的康复专业培训并取得培训合格证书。

2.按需评定老年人身心状况、日常生活活动能力和社会功能，制定并实施康复服务质量评价标准、效果评价流程及风险防控预案。

3.可采用住院、门诊、居家和互联网+远程服务四种形式提供康复护理服务。

4.加强宣传，告知服务内容，使更多有需要的老年人愿意接受康复护理服务。

5.定期完善初期评定、中期评定、末期评定及训练记录等记录。

6.纳入康复护理治疗的患者或家属、监护人对康复计划签署知情同意书。

7.机构有预防患者出现相关并发症、疾病复发及意外损伤的预案及措施。

（五）服务指标

1.开展规范康复诊疗服务。开展康复服务病种数（骨关节及脑神经、肺功能、心脏等）≥2种，每年收费进行康复治疗的患者≥2名。康复评估表、康复记录等康复护理病历内容完整。

2.参加康复护理培训。市区两级康复治疗适宜技术培训次数≥1次/年，院内二次培训次数≥1次/年。

3.康复医疗质量管理。有康复医疗质量管理工作记录，含定期持续改进工作内容（康复医疗及康复护理）。

五、长期照护

（一）服务对象

辖区内有长期照护需求且行动不便的失能、半失能的老年人。

（二)服务内容

1.整体护理服务。根据患者疾病特点、生理、心理和社会需求等，为患者提供医学照顾、病情观察、协助治疗、健康指导、人文关怀等身心整体护理服务。

2.长期护理评估。对失能、半失能老年人开展长期护理评估，照护评估包括但不限于:对老年人进行能力评估、对适老环境进行评估。根据《老年人能力评估标准表（试行）》（包括老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分情况）和《老年综合征罹患情况（试行）》，开展老年护理需求评估、患者压疮（BRADEN）评估工作。制定长期照护者的个人计划，定制长期护理协议服务包（包括管路护理、创面护理、口腔护理、精神护理、排异护理、基础护理和康复护理等）。

3.长期护理服务。根据老年人护理需求评估结果和实际情况，科学提供适宜的护理服务类型和服务内容（参见《护理服务项目建议清单（试行）》）。可根据具体实际增加或细化服务项目，制订有针对性的护理服务措施，确定服务项目和频次。要按照相关服务指南和技术操作标准等，规范提供服务，保证质量安全。

4.照护健康支持。对长期照护老年人提供居家照护相关健康支持服务，包括药事服务、中医药调理、心理调摄、健康指导、饮食指导等。心理支持包括但不限于：为老年人提供精神慰藉、心理辅导；与老年人及家属及时沟通。

5.家庭病床服务。为长期照护老年人提供适宜的慢性病、疾病康复期和终末期姑息治疗的家庭病床服务。

(三)服务流程

（四）服务要求

1.长期照护服务需按照相关服务指南和技术操作标准的要求规范提供服务，保证质量安全。

2.社区卫生服务中心应制定针对辖区养老机构、居家长期照护者的长期照护年度计划及工作制度，建立长期照护服务管理小组，完善服务流程，确保服务质量。

3.对拟提供护理服务的60周岁及以上老年人，参照评估标准开展护理需求评估。根据评估情况确定评估结果，并填写《护理服务需求评定表（试行）》。原则上，评估结果有效期为6个月。在评估结果有效期内，如老年人身体、能力、疾病状况发生变化，或者有效期满，应当及时进行重新评估。

4.制定《家庭护理（治疗）知情同意书》（包括老年人和监护人有关伦理、人文和与医务人员照护人员的配合等内容）、《家庭护理（治疗）操作记录单》、《家庭病床护理（治疗）记录》等工作文档，并严格管理。

5.执行北京市卫生健康和医疗保障等部门相关家庭病床服务制度要求。

（五）服务指标

1.机构有辖区失能、半失能老年人清单，制定医疗护理服务计划，明确医疗护理服务清单及相关服务提供。

2.长期照护病例规范，包含个性化的护理评估记录、知情同意书（包括老年人和监护人有关伦理、人文和与医务人员照护人员的配合）、居家风险评估、预防二次伤害预案、护理服务记录。

3.参加长期照护技术培训，市区级长期照护治疗适宜技术培训次数≥1次/年，院内二次培训次数≥1次/年。

4.长期照护医疗护理质量管理。有长期照护医疗护理质量管理工作记录，包含定期持续改进工作内容。

六、安宁疗护

（一）服务对象

经医疗机构执业医师及安宁疗护专业人员明确诊断的疾病终末期或生命末期的老年患者，经评估患者预期生存期在6个月以内，不再进行针对原发病的治疗。患者和家属有安宁疗护服务需求，并同意接受服务约定或协议。

（二）服务内容

1.通过门诊、居家或住院的方式提供安宁疗护服务。病情稳定、治疗方法在一段时间内不变的患者，机构评估后可提供居家服务并根据病情变化进行动态评估。提供的安宁疗护服务包括症状控制、舒适照护、心理支持和人文关怀等，有条件的可提供中医服务（中医辨证论治、中医技术、健康指导等）、药学服务、康复服务等。

（1）症状控制。专业照护团队应熟练掌握末期患者尤其是末期恶性肿瘤的症状控制的方法，包括但不限于镇痛、镇静、抗惊厥、止呕吐、通便、利尿等服务项目，控制疼痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、恶心、呕吐、呕血、便血、腹胀、水肿、厌食/恶病质、口干、失眠、谵妄等症状。

（2）舒适照护。充分利用护理手段，帮助患者达到全人舒适。内容包括但不限于：口腔护理、肠内肠外营养相关护理指导、静脉导管维护、导尿管护理、会阴护理、沐浴和床上擦浴、床上洗头、协助进食、协助排尿排便、协助舒适体位摆放、居家及病房内轮椅与平车使用。对患者的照护者提供护理培训指导。适时提供临终期护理指导及临终护理和丧葬相关内容的咨询服务。

（3）心理社会支持及心灵关怀。开展心理、社会等多层面评估，做好医患，医护，患者家庭内沟通，帮助患者和家属应对情绪反应。尊重患者自主性和个人偏好，以团队工作的形式进行生命回顾、愿望达成、哀伤陪伴、公共资源链接等工作，陪伴患者及家人度过生命最后的时光，促进患者舒适、安详、有尊严离世。

2.积极推广安宁疗护服务理念。在辖区定期开展宣教活动，通过健康教育大课堂或公众号对辖区老人及家属进行生命教育。

3.提供安宁疗护转诊服务。在患者病情出现变化需要为患者提供转诊服务。

（1）KPS≤50分，且预期生存期≤3个月的临终患者，或者居家安宁疗护患者出现症状控制不佳，患者和家属有转诊需求时，可由居家安宁疗护转为住院安宁疗护，也可转介至二三级医院或医联体内安宁疗护中心或相关医疗机构。

（2）住院安宁疗护患者急性症状得到控制，评估家庭照护资源后，经患者及其家属同意，可再次转为居家、门诊安宁疗护服务。

（三）服务流程

（四）服务要求

1.具有开展安宁疗护服务的临终关怀科、疼痛科等相关诊疗科目资质，并具备家庭病床、巡诊等服务方式。有条件的社区可设置安宁疗护住院床位。具备安宁疗护门诊及居家服务的医疗设备，有条件的配备居家测量血压、血氧、心电的远程监测设备，方便医护团队实时掌握患者生命体征。

2.具备医生和护士组成的安宁疗护团队，可根据实际情况，配备社会工作者、药剂师、营养师、心理咨询（治疗）师、康复治疗师及志愿者等人员。每年参加市、区级安宁疗护培训。

3.社区卫生服务中心应按照安宁疗护基本药品目录准备药品，并熟练掌握用药的适应症、禁忌症。如具备毒麻药资质，申请印鉴卡，由上级医疗机构培训医师、药师麻醉药品处方及药品管理及调配能力，为辖区内安宁疗护患者提供相应服务。

4.社区卫生服务中心或与专业机构合作成立安宁疗护专项工作推进进度及质量控制组，负责服务流程、病历书写质控、居家上门安全、患者及家属满意度回访等管理工作，确保服务质量。

（五）服务指标

1.安宁疗护服务理念的宣传推广。每年至少组织1场社区宣传活动，对辖区居民进行生命教育宣传。

2.成立安宁疗护多学科服务团队和质控组，能够提供培训证明材料和质控管理记录。

3.规范安宁疗护服务行为。建立从评估、沟通、制定诊疗计划、收案、个体化照护服务、结案系列评价体系，医疗文书书写规范。全年至少提供居家服务2例、门诊2例，有条件者可提供住院服务。

七、医养结合

（一）服务对象

辖区内65岁及以上常住老年人及养老机构在院老年人。

（二）服务内容

1.为65岁及以上老年人提供医养结合服务。

社区卫生服务机构结合历次老年人健康体检结果，每年对辖区内65岁及以上居家/机构养老的老年人签订家庭医生签约协议并进行两次医养结合服务，内容包括血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、保健咨询、营养改善指导6个方面。对高龄、失能、行动不便的老年人上门进行服务。

（1）康复指导。通过一般评估，开展康复评定、康复治疗与训练、康复护理和相关健康教育等。

（2）护理技能指导。根据老年人情况提供压疮预防护理指导、跌倒预防及居家照料指导、烫伤预防指导、坠床预防护理指导、创伤护理指导等健康指导服务。

（3）保健咨询。根据老年人的健康及疾病状况针对老年人罹患共病、老年综合征、衰老、失能等健康问题，提供有针对性的健康指导建议，开展个体化的咨询指导。

（4）营养改善指导。通过营养评估，使用个体化的营养膳食处方进行健康指导。

2.为65岁以上失能老年人提供健康评估与健康服务。

社区卫生服务机构从老年人能力（具体包括日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力）和老年综合征罹患等维度，每年对辖区内提出申请的65岁及以上失能老年人和接受老年人健康管理服务“老年人生活自理能力评估表”评分≥4分的老年人，全部纳入健康评估范围，其中评分≥19分者开展上门健康评估。对符合条件的失能老年人及照护者年内提供至少1次的健康服务工作，健康服务的具体内容包括康复护理指导、心理支持等。同时，社区卫生服务机构将开展健康评估与健康服务的失能老年人信息录入信息系统，做好数据信息的及时更新、上报等工作。

（1）健康评估。按照要求开展规范评估，出具综合评估结果报告。具体评估如下：

①老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力评分情况,使用《老年人能力评估标准表（试行）》

②老年综合征评估，包括跌倒、瞻妄、慢性疼痛、老年帕金森综合征、抑郁症、晕厥、多重用药、痴呆、失眠、尿失禁、压力性损伤等情况，填写《老年综合征罹患情况表（试行）》。

（2）健康服务。针对评估结果，结合老年人需求，每年提供至少1次的健康服务。具体参照本规范“康复护理”与“长期照护”的相关内容。

3.促进养老机构医养结合能力提升。

（1）培训指导各类养老机构、护理站的管理人员，医务人员和护理员，提升管理和照护服务能力。

（2）组织内设医疗卫生机构的养老机构、护理站的医务人员参加继续医学教育；

（3）对养老机构的工作人员组织开展应急救护等医疗卫生专业知识和技能的专项培训等。

（三）服务流程

（四）服务要求

1.社区卫生服务机构开展医养结合服务应针对老年人健康状况提供健康指导、健康咨询、健康管理等服务，包括健康咨询、随访、预约就诊、上门巡诊、转诊等服务。扎实做好日常医疗服务与基本公共卫生服务的融合，积极推进老年健康与医养结合服务，加强老年病预防和早期干预。

2.社区卫生服务机构在养老机构内开展医养结合服务应与养老机构签订协议，建立切实可行的工作机制，加强交流沟通，养老机构应为社区卫生服务机构开展服务提供场地、人员等基础性支持。

3.为失能（含失智）、慢性病、高龄、残疾等行动不便或确有困难的老年人（包括养老机构）提供家庭病床、上门巡诊等上门医养结合服务。

4.服务形式包括门诊、电话随访、咨询，上门服务，“互联网+医疗健康”、“互联网+护理服务”等。

（五）服务指标

1.65岁及以上老年人医养结合服务率≥85%。年内辖区内接受医养结合服务的65岁及以上老年人人数占辖区内老年人总数的比例。（65岁及以上老年人医养结合服务率=年内辖区内65岁及以上老年人中接受两次医养结合服务的人数/辖区内65岁及以上老年人总数×100%。）

2.65岁及以上失能老年人健康服务率≥85%。年内辖区内接受健康服务的失能老年人人数占辖区内接受健康评估的65岁以上失能老年人总数的比例。（失能老年人健康服务率=年内辖区内接受健康服务的失能老年人人数/辖区内接受健康评估的失能老年人人数×100%。）

3.老年综合评估，失能老年人评估，护理需求评估及干预人次数。

4.预约就诊、上门巡诊、转诊、家庭病床等服务人次数。