2022年北京市卫生健康委员会

政府购买服务项目承办申请书

一、基本情况

项目名称
项目申报单位
通讯地址
邮政编码
电子信箱
传真电话
法定代表人
法人代码
姓名	职务	办公电话	手机
负责人
联系人
项目主责单位	北京市卫生健康委员会爱卫处
通讯地址	北京市西城区枣林前街70号	邮政编码	100053
电子信箱	jiancuchu@wjw.beijing.gov.cn	传真电话	83970697
姓名	职务	办公电话	手机
负责人
联系人
申请经费（单位：万元）
计划完成时间
二、申报单位简介

三、项目方案

四、经费预算

序号	经费开支科目	金额（元）	序号	经费开支科目	金额（元）
1
6
2
7
3
8
4
9
5
10
合计（单位：万元）
明细说明

五、申报单位承诺

我们确认项目申报内容的真实性，并愿意承担相应的责任。

负责人签字： 申报单位公章

年 月 日