附件

2022年北京市卫生健康委员会人口家庭处

政府购买服务项目承办申请书

一、基本情况

项目名称
项目申报单位
通讯地址
邮政编码
电子信箱
传真电话
法定代表人
法人代码
姓名	职务	办公电话	手机
负责人
联系人
项目主责单位
通讯地址
邮政编码
电子信箱	传真电话
姓名	职务	办公电话	手机
负责人
联系人
申请经费（单位：万元）
计划完成时间
二、申报单位简介

三、项目方案

四、经费预算

序号	经费开支科目	金额（元）	序号	经费开支科目	金额（元）
1
6
2
7
3
8
4
9
5
10
合计（单位：万元）
明细说明

五、申报单位承诺

我们确认项目申报内容的真实性，并愿意承担相应的责任。

负责人签字： 申报单位公章

年 月 日