丰台区以人民健康为中心，首创丰台“智慧家医”服务模式，强基层，补短板，医疗服务能力持续增长，居民健康素养显著提高，辖区满意度大幅提升，实现基层卫生高质量发展。

一、智慧赋能做“加法”，家医签约“零距离”

丰台区以“互联网+健康管理服务”为抓手，以互联网、物联网、人工智能等手段实现掌上健康云端管理。一是家医协议“掌上”签，实现线上选家医、签协议的全流程服务。二是健康服务“掌上”选，实现线上建立档案、预约就诊、健康评估、体质辨识、检验结果和用药查询服务。三是健康咨询“掌上”问，推送健康知识，提供“一对一”线上咨询和健康指导。四是疫苗体检“掌上”约，实现线上预约接种和体检服务，儿童、孕产妇在线健康管理。五是线上问诊“掌上”看，实现线上问诊和复诊服务。

全区组建647支家庭医生团队，77.96万名居民拥有了自己的家庭医生，形成专属、连续的“亦医亦友”医患关系。通过“身边家医”APP线上签约管理30.71万人，“一对一”健康咨询11.64万人次，健康教育12.51万条。

二、破除难点做“减法”，便民惠民“解民忧”

一是破除开药难，购药服务高效化。推广缺药登记制度，承诺“您所需‘药’，家医即采”，5个工作日让居民拿到药品。在养老院、农村试点放置“智能药柜”，通过线上复诊-智能结算，解决重点人群最后一米拿药难题。二是破除挂号难，预约服务便捷化。通过市级基层预约转诊平台，家庭医生提前一周预约二三级医院号源，平台转诊1.03万人次。三是破除看病难，延时服务人性化。聚焦“上班没空看病，下班没处看病”的群众关心问题，推出中心工作日延长至晚20时和周六日正常门诊的便民举措，延时接诊113.89万人次。四是破除入户难，上门服务适老化。为高龄、重病、失能的老年人提供上门服务，将医疗照护送到行动不便老人的身边和床边，上门服务1.55万人次。

北下关社区卫生服务中心聚焦居民健康需求和就医感受，充分考量临床实际需求，按照社区门诊常见病、多发病等分类分级分科因素，打造“三化一型”专病特色科室建设模式，融合个体与群体健康管理，不断激发服务团队内驱力，让辖区居民就近就便获得高质量特色专病诊疗服务。

一、一体化医防融合门诊，健康管理精准对接

以提供整合型健康服务为根本，建立由中心专病团队和三级医院专家组成的一体化医防融合门诊，在预约就诊、一站式医疗、慢病管理、双向转诊和药学服务等健康管理全流程中实现上级医院专家参与、医护紧密联动的协作模式，专家与专病门诊医护共同制定精准治疗方案，提供一体化医防融合“闭环式”健康管理服务。这种将专家医疗资源引进到社区的方式，促使全科服务内涵进一步升华，促使健康服务实现精准对接，让居民在家门口就能获得专业、连续的健康管理服务。目前，中心已建成高血压、糖尿病、骨质疏松三个专病特色科室，医联体牵头单位北医三院专家每周到中心开展联合门诊1-2次，与专病团队共同为辖区居民开展健康服务，2023年中心共提供专病特色诊疗服务9000余人次，及时转诊187人次，促进优质医疗资源下沉，满足辖区居民就医需求，不断提高居民获得感和满意度。

二、标准化群体健康管理，医护协作同质服务

以专病门诊标准化健康管理为抓手，从主动就诊患者及慢病管理患者中筛选专病患者，按照标准化诊疗流程开展群体分层分级健康管理。专病门诊依据学科最新指南及中心诊疗情况制定标准化工作流程及标准化临床路径，实现同质化管理。这种管理模式，让医生在诊治单元中有据可依，实现规范管理，保证患者得到同质化诊疗服务。目前中心专病门诊成立了高血压俱乐部、糖尿病管理小组以及骨质疏松患者群，就专病患者群体健康管理做细同质化延伸服务，每年为三类重点人群提供4次健康教育、自我管理能力技能培训、风险识别及必要的自救能力等健康管理服务，2023年服务共800余人，通过医护团队从临床诊疗到健康管理的同质化服务，患者依从度明显提升，自我健康管理能力有效增强。

三、数字化效果综合评价，个案群体精准管理

我们注重以获取有效数据为根本，建立起标准化患者数据台账，充分考虑高危因素影响及生化指标变化，完成从追踪个案指标管理到关注群体数据变化趋势，及时优化治疗方案，制定有效干预措施。比如，对中心2023年糖尿病专病门诊群体数据进行危险因素分析，数据显示：肥胖占比13.2%，吸烟率16.90%，饮酒率20.80%，均高于全国成年人数据；首诊血糖不达标和合并血脂不达标的分别占75.50%和69.80%。专病团队结合以上数据，及时调整健康管理措施，注重人群行为干预和健康宣教，经过有效健康管理，患者知、信、行能力明显提升，患者群体危险因素显著降低。个案数据的连续性记载，也让患者看到专病门诊精准管理后的变化趋势，就医粘合度、依从性增加，战胜疾病的信心增强。

四、复合型人才梯队建设，提质增效持续发展

以良性、可持续性发展为目标，建立专病管理与家庭医生团队相结合的复合型人才梯队建设，改善知识结构和年龄结构，补短板，强化学科交叉配合，医防融合，协同进步，打造社区卫生服务健康管理人才聚集地。这种围绕社区卫生服务特点进行的复合型人才梯队建设，通过研修培训、转岗培训、三年达标培训、医联体远程教育、骨干培训等，涉及预防、保健、医疗、康复、心理、运动、健康教育等，提供专全融合、医护配合、团队协作、全流程管理的专业保障，以点带面提高专病整体管理水平。2023年医联体远程培训300余人次，研修培训3人，转岗培训2人，骨干进修3人，基地培训16人，全员培训600余人次，内修外练、提质增效。

通过扎实推进专病门诊建设，我们坚定提升医疗服务能力，积极吸引居民基层就诊，突出社区卫生服务特色，努力当好辖区居民健康守门人。

琉璃庙镇位于怀柔深山区，距怀柔城区45公里，镇域面积206.3平方公里，辖25个行政村，户籍人口7309人，常住人口3626人。为进一步提升农村地区卫生健康服务水平，琉璃庙镇社区卫生服务中心作为怀柔区乡村医疗卫生机构的代表，锐意改革、不断创新，统筹多方资源、并举多项措施，全面提升乡村医疗卫生服务能力，不断满足农村百姓对优质高效的基层医疗卫生服务需求，分级诊疗初见成效。

一、依托互联网+医疗创新探索“综合远程诊疗模式”

一是建设智慧健康E站。2021年以来，中心在地处偏远的八亩地村和狼虎哨村试点建设智慧健康E站，依托远程视频问诊平台，结合自助检测和自动发药等设备，为本村和周边村民提供线上诊疗服务。2023年八亩地共接诊3155人次，其中夜间智慧健康E站接诊307人次；狼虎哨村为居民开展远程诊疗服务340人次，提供居民健康自测900余人次。

二是实行家医+乡医远程协同诊疗。针对乡医年龄老化、能力不强、信息化操作水平弱等问题，通过远程视频问诊平台，家庭医生指导、协助乡村医生诊断和开具处方，乡医现场收费、核发药品等。远程协同诊疗，家医乡医发挥各自优势，协同解决患者健康问题。2023年共有三个村卫生室开通此模式服务，接诊860人次，是2022年的4.7倍。

智慧健康E站和远程协同诊疗，一是促进了山区百姓就近获得公平可及的医疗卫生服务，解决了因交通等问题带来的就医不便；二是实现医保即时结算，保障居民享受医保政策；三是逐步建立分级诊疗秩序，新冠病毒感染乙类乙管后和今年呼吸道疾病流行以来，两种服务方式支持村卫生室分流了辖区约15%的呼吸道疾病患者，遇有雨雪等极端天气时，两种服务模式均能保障村民不出村即可获得服务；四是节省医疗资源，目前每天一组家医值守远程协同诊疗中心代替之前多组家医入村巡诊，既提高效率也保证质量。

二、积极推动镇村两级医疗机构全面一体化管理

一是统一规划设置和管理。镇域内规划设置的23家村卫生室，由村委会签订“托管”协议后由社区卫生服务中心全权管理，同步推进村卫生室医保定点并全部通过审核；暂无乡医的村卫生室由中心派医务人员提供诊疗服务；全区统一建设村卫生室信息系统，接入区人口健康平台，实现信息互通互联共享。二是统一人员、制度和绩效管理。一体化管理的村卫生室医务人员全部接受中心统一管理；执行全区统一的村卫生工作制度；统一绩效考核制度，规范并调动在岗老乡医的工作和积极性，乡医定向毕业生纳入中心家医签约、基本公卫和日常诊疗等统一考核。三是统一药品、财务管理。中心统一采购、调配药品和耗材，落实财务一体化管理。通过全面一体化管理，实现管理有序、资源集约和服务协同，进一步保障农村地区基本医疗卫生服务的规范性和公益性。

三、促进优质医疗资源下沉，提升乡村医疗服务水平

积极参与市卫健委开展的“退休医学专家支持生态涵养区基层医疗卫生服务”试点项目，吸引多位城市三甲医院的退休专家定期到基层出诊带教，近年来成果显现，一是解决了部分疑难病、老慢病诊疗，使居民享受到便捷高质的医疗服务；二是在缓解山区医务人员数量少、人才缺的难题，既输血又造血；三是有效提升基层医疗机构的综合管理和医疗质量控制水平，促进基层专病特色科室建设。

下一步，中心将在市区两级主管部门支持下，不断探索创新、挖掘整合资源、运用现代信息手段，促进更多优质医疗资源进乡入村，加快提升服务能力，造福乡村百姓。