近日，青海省玉树藏族自治州囊谦县人民医院内科医护在北京市第五批援青医疗人才广外医院医生姜山的悉心指导下，成功救治一例糖尿病酮症酸中毒的患者。

当机立断 指导管床医生迅速展开救治

4月19日下午，临近下班时间，囊谦县人民医院内科病房住进一位26岁的藏族小伙儿，入院时测随机血糖高达29.8mmol/L。刚参加工作不久的管床医生接手如此高血糖的患者，内心不免有些打鼓，于是向来自北京市西城区广外医院的援青医生姜山求助，请示指导对患者的诊疗方案。

接到消息，姜山立刻来到患者床旁进行查看，只见患者精神萎靡，神情淡漠，面容晦暗，眼窝凹陷，周身皮肤干燥，血压偏低（98/57mmHg）。患者自诉平素饮食不节，尤嗜肥甘，餐无定时，饥饱无常。入院前2周开始出现间断口干、多饮、多尿、消瘦（体重2周下降25公斤）、周身乏力。入院前2天饮用大量含糖饮料后出现口干、乏力症状加重，并伴有间断恶心、食欲减退、进食量明显减少、饮水即吐。

姜山随即安排管床医生急查尿常规、动脉血气电解质分析、肝肾功能、血常规、C-反应蛋白。结果尿常规提示尿酮体2+；血常规提示白细胞数目11.51×109/L，中性粒细胞数目8.85×109/L，中性粒细胞百分比76.8%，淋巴细胞百分比17.4%；超敏C-反应蛋白>10.00mg/L，常规C-反应蛋白1.05mg/L；动脉血气分析提示酸碱度7.247，标准碳酸氢根10.15mmol/L，阴离子间隙31.89mmol/L；肾功能提示血肌酐122.06umol/L。

结合患者的病史、临床表现和急查结果回报，姜山迅速作出判断，将患者主要诊断明确为糖尿病酮症酸中毒，并考虑合并有细菌性感染（后经胸部CT检查提示有肺部少许炎症）以及严重脱水导致的肾前性肾功能不全。随即，姜山明确安排管床医生立刻采取充分补液、小剂量胰岛素连续静脉泵入、及时补钾、积极抗感染，严密监测血糖、生命体征、神志意识、肺部啰音以及皮肤等方面的变化，记出入量等综合治疗和管理措施。

在接下来的3天时间里，姜山不分上班下班、白天黑夜，24小时保持信息通畅，保证随时为患者的救治提供指导。

坚持问题导向 规范糖尿病酮症酸中毒诊疗

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的严重急性并发症之一。在刚到囊谦县人民医院工作后不久，姜山就通过细心的观察了解到当地医生在糖尿病酮症酸中毒的救治上存在着消酮纠酸不彻底、补液和胰岛素使用不充分、补钾不及时、给药剂量和速度不科学不合理等诸多问题，严重影响糖尿病酮症酸中毒的救治质量，存在较大医疗安全隐患。

于是，姜山在囊谦县人民医院开展的第一次糖尿病专题讲座，便以糖尿病酮症酸中毒等糖尿病急性并发症的规范化诊疗为主题。在那之后，以最新版本的权威指南为标准，敦促和督导当地医护规范在糖尿病酮症酸中毒救治过程中的医疗行为，尽可能提升救治的科学性、高效性和安全性，成为姜山日常工作中的一项重点内容。

而面对这次患者波动极大的血糖值、反复出现的尿酮体、居高不下的阴离子间隙，姜山一方面不厌其烦地为当地医生答疑解惑、出谋划策；一方面更是不失时机地考验当地医生对糖尿病酮症酸中毒规范救治的掌握程度，培养当地医生独立思考和解决临床实际问题的能力。

重视医患沟通 解患者燃眉之急更为之计长远

在患者入院第二天（4月20日），姜山即根据患者以严重高血糖和酮症酸中毒的形式急性起病、发病年龄仅有26岁、果糖胺显著升高达466.19而糖化血红蛋白却仅为6.35%等特点，考虑患者极有可能为暴发性1型糖尿病。

但限于囊谦县人民医院的现有条件无法明确患者糖尿病的具体分型诊断，所以姜山便及时主动与患者及其家属深入沟通，讲明了本次在囊谦县人民医院的治疗预期目标和转诊时机，即尽最大努力利用囊谦县人民医院现有条件对患者开展救治，使糖尿病酮症酸中毒得到临床缓解，感染得到初步控制，并且在静脉泵入胰岛素改为皮下注射胰岛素后血糖仍能得到有效控制的情况下尽快转诊至省会西宁市具备相应诊断条件的三甲医院，以明确患者糖尿病的诊断分型，为患者后续长期治疗方案的制定提供科学依据。

患者及其家属在听了姜山细致有理的分析和解释之后，欣然接受了他的建议，对在囊谦县人民医院内科的治疗表现出极高的信任度和配合度。

入院第五天（4月23日），患者的动脉血气电解质分析复查结果显示酸碱度升至7.446，标准碳酸氢根升至20.96mmol/L，阴离子间隙降至15.91mmol/L，尿酮体连续多次复查均为阴性，患者脱水和酸中毒得以纠正，血肌酐恢复正常，感染得到初步控制，不仅顺利停止了胰岛素的静脉泵入，还高效完成了向“3针速效胰岛素类似物餐前即刻皮下注射+1针超长效胰岛素类似物睡前皮下注射”治疗方案的过渡，血糖控制平稳达标。患者的各种症状、体征改善明显，饮食如常，整个人看上去精神抖擞、容光焕发，跟刚入院的时候简直判若两人。

入院第六天（4月24日），患者顺利出院。出院前，姜山除了再三叮嘱患者一定要尽快去西宁的省级医院就诊明确糖尿病分型诊断之外，还耐心细致地向患者交代了饮食、运动、血糖控制目标、自我血糖监测、胰岛素剂量自我调整等方面的知识和注意事项。

姜山过硬的医术，和对待患者尽心尽责、周到细致、不仅解燃眉之急更为之计长远的良好医德医风，换来的是患者及其家属的高度认可。患者扬起灿烂的笑容，由衷地竖起大拇哥，连连称赞姜山是来自北京的好“曼巴”。

4月29日，患者给姜山发来短信，欣喜地告知他西宁的省级医院诊断结果为Ⅱ型糖尿病，而且从囊谦县人民医院出院后患者的血糖控制一直比较平稳，现在患者已经在办理出院手续准备回囊谦了。姜山却没有一听了之，而是出于谨慎考虑，第一时间与患者在省级医院住院时的管床医生通了电话，在确认诊断证据充分后才最终放下心来，并告知患者回囊谦后要规律复诊，如果能坚持正确规律的治疗，是有希望脱离胰岛素注射的。患者再次对姜山表达了诚挚的感谢，并表示回囊前后还会继续找他看病。姜山用自己的真心和爱心赢得了患者的信任和爱戴，患者自发地亲切称呼他为“哥”。这对异族兄弟的结缘，无疑是对中华民族共同体的真实写照。

传帮带功成必定有我 补遗憾功成不必在我

来自北京市西城区广外医院的援青医生姜山，2012年毕业于中国中医科学院，取得中医内科学硕士学位，研究方向为糖尿病及其常见并发症的中西医结合防治，同年于北京市西城区广外医院内科参加工作。10余年来，姜山在糖尿病及其并发症的中西医结合规范化诊疗方面积累了一定的经验。

2022年8月1日，姜山作为北京市第五批援青干部人才来到位于世界屋脊——青藏高原的青海省玉树藏族自治州囊谦县人民医院任内科副主任。姜山以顽强的意志克服高反带来的种种身体不适，不遗余力地开展各项援建帮扶工作，充分发挥专业特长，积极推动以糖尿病、甲状腺疾病为主要病种的内分泌代谢病学科建设。

除了在内科的日常临床诊疗工作中加强对内分泌代谢性疾病相关诊疗的业务指导，他还在全院范围内通过多次会诊成功指导糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态、妊娠期糖尿病、术前高血糖等情况的救治，患者年龄上至71岁，下至9岁，涉及骨外科、妇产科、儿科、急诊科等多个科室。

姜山高度重视诊疗的规范化，精心研读最新版本的权威性指南，并结合囊谦县人民医院的实际情况，制作了一系列精美的PPT课件，利用专题讲座向当地医生传授知识和技能，规范他们的医疗行为。

为方便当地医生查阅和研读指南资料，姜山还自费编印了《常见内分泌代谢性疾病中国指南选编》一书，并将其赠予囊谦县人民医院内科的全体医生，做到“人手一册”。

为了更好地完成“传帮带”的工作任务，为地处雪域高原的秘境囊谦留下一支带不走的医疗队，姜山还以“师带徒”的方式加强对当地医生的培养，这次被成功救治的糖尿病酮症酸中毒患者的管床医生正是姜山的徒弟之一。除了病房查房、门诊跟诊时对徒弟们的悉心教导、经验心得的倾囊相授，姜山还设计了《高原地区糖尿病并发症特点回顾性分析》的研究课题，带领徒弟们开展临床科研和论文写作，提升他们的学术水平，为日后囊谦县人民医院内分泌代谢病学科的发展打下良好的人才基础。

本例患者虽然得到了及时的救治和转诊，但对于姜山来说却存在着诸多遗憾。在到囊谦县人民医院工作之初的调研分析后，姜山即向科室和医院领导提出了开展胰岛功能检测、胰岛自身抗体检测、糖尿病基因检测、胰岛素泵治疗等新技术、新项目的申请。在本例患者的诊疗过程中，开展这些技术、项目的必要性得到了充分的说明。本例患者血糖波动大、控制难度高，如能使用胰岛素泵进行治疗则血糖会得到更快更好地控制；患者来囊谦县医院就诊时糖尿病分型不明，如囊谦县人民医院能够进行胰岛功能、胰岛自身抗体的检测，甚至是糖尿病的基因检测，那患者就能在家门口的医院明确糖尿病的分型，而不用大费周章远赴西宁就诊，大大方便患者的同时，更能跨越式提升囊谦县人民医院的糖尿病诊治水平。然而，援青是一项系统工程，不可能一蹴而就，需要一批又一批援青干部人才压茬接力，姜山正是在援青工作的实践中深刻领悟到了什么是“功成不必在我”的精神境界和“功成必定有我”的历史担当。

结语

转眼间，姜山为期一年的援青时间已近尾声。在北京市第五批援青医疗队领队岑强院长不遗余力地积极推动下，胰岛素泵项目有望于5月份内在囊谦县人民医院实现落地。“一次青海行，一生青海情”，援青医生姜山将继续带着对青海人民的深情厚谊，带着对援建帮扶事业的一腔赤诚，以只争朝夕的精神拼搏实干、奋勇开拓，为他的援青之旅画上一个完满的句号。