近日，在北京中医药大学东方医院导管室，心内科介入团队在科主任吴旸教授的指导下，成功为一例卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）合并双侧髂静脉闭塞患者完成经颈内静脉PFO介入封堵。

此前东方医院心内科介入团队已完成多例PFO封堵术，积累了丰富的手术经验。本例患者股静脉条件不佳，故选择颈内静脉作为血管入路。参考临床报道，有经颈内静脉行PFO封堵的成功案例，但病例稀少，且均采用可调弯鞘。本次手术同样经颈内静脉，不同的是采用固定弯鞘，具有相当难度，据我们所知，此为全国首例经颈静脉采用固定弯鞘行PFO介入封堵。

卵圆孔是胚胎时期心脏房间隔的一个生理性通道，大多数人出生后，原发隔和继发隔相互融合，逐渐形成永久性房间隔，若未融合称之为卵圆孔未闭（PFO）。成年人PFO的发生率约为25%，其大小随着年龄增加而增大。人类认识PFO也曾经历一个懵懂阶段，PFO的临床意义长期以来被忽视。直到许多临床研究证实PFO与脑卒中、偏头痛、减压病相关，PFO封堵术成为医生为患者置于案前可供选择的治疗方案。

总的来说，大部分人的PFO为“良性”，一般可无症状表现，但其风险却客观存在。PFO 可增加血栓从右心系统进入左心系统动脉循环从而造成体循环栓塞的风险。若脑血管发生栓塞，则表现为卒中或短暂性脑缺血发作。这种起源于静脉系统的血栓从右心系统进入左心系统导致体循环栓塞的现象，相对于动脉系统起源的栓塞比较反常，因此医学上称之为反常栓塞（paradoxical embolism）。

该患者是一位60岁的女性，因近期发生“隐源性脑卒中”就诊于东方医院脑病二科以期查明病因。主管医师姬少珍详细采集病史后发现患者近一个月以来不仅有急性脑卒中症状，而且反复发作偏侧额部疼痛，并伴有眼前“黑点”、“白光”等异常影像。考虑患者存在多发脑梗死合并偏头痛，可能存在心源性栓塞风险。心内科副主任医师范宗静建议进一步查动态心电图、心脏超声与右心声学造影、下肢静脉超声明确患者有无房颤病史或PFO导致的反常栓塞可能。

动态心电图显示窦性心律。心脏超声显示心功能大致正常，心房内无血栓。下肢静脉超声亦未见血栓。右心声学造影阳性，左房微泡Ⅱ级，确诊PFO。结合病史与检查考虑PFO所致反常栓塞可能性最大，遂将患者转入心内科进一步诊治，与患者及其家属协商后选择PFO封堵术为当前首选治疗方案。术前复查超声再次确认双侧股静脉无血栓形成。

手术过程常规消毒铺巾，局部麻醉，不同寻常的是，穿刺右股静脉后导丝送入困难，造影发现右髂静脉闭塞，换左股静脉穿刺，又发现左髂静脉闭塞，双侧股静脉通过细小的侧支循环汇入下腔静脉。因此PFO封堵常规的血管入路走不通。

考虑患者封堵PFO带来的获益较大，能一定程度上预防卒中的复发。请示科主任吴旸教授，建议尝试颈内静脉入路。询问器械工程师，回复固定弯鞘管理论上可行，实际国内暂无先例。与患者协商后，患者同意经颈内静脉行PFO封堵，手术由胡继强主任与金刚主任共同操作，崔杰副主任与范宗静副主任通过超声辅助定位。术前提前做好预案，预防并发症以及其他可能的突发情况。

在超声引导下，穿刺针准确进入右颈内静脉，置入导丝顺利进入右心。给予肝素8000单位预防血栓形成。沿导丝置入MPA2导管至右心房，导丝多次尝试通过卵圆孔，均未成功。换用多功能导管、超滑导丝，成功通过卵圆孔至左心房。继续小心慢步推送导丝至左上肺或左下肺静脉，但因血管入路解剖结构特殊（三处弯曲），导管回撤对导丝产生一定牵引力，超滑导丝难以固定于肺静脉内，经多次细心尝试，全程透视下慢动作操作导丝导管，终于成功交换260cm加硬导丝至左上肺静脉，然而此时固定弯鞘又难以推送进入肺静脉。

心内科介入团队经讨论后认为，考虑从右颈内静脉至左心的血管走行结构更适合导管头端向下，可尝试送导丝跨越二尖瓣至左心室，进一步送固定弯鞘至左心室，但可能激惹心脏电活动，引起室性早搏，应密切关注心电图，预防室速。后采用此方法，固定弯鞘成功送至左心室，患者心电图记录偶发室早，无明显不适。

接下来经鞘管置入卵圆孔封堵器（24/18cm），固定封堵器，回撤鞘管，释放封堵器左盘，同步回撤鞘管及封堵器左盘至房间隔左房面，回撤鞘管，释放封堵器右盘。经超声确认封堵伞位置固定于房间隔，行牵拉试验提示固定良好，释放封堵伞。撤鞘管，包扎右颈静脉穿刺点，手术耗时约2.5 h，术毕患者安返病房。

吴旸教授总结，本例患者下腔静脉分支血管条件不佳，考虑静脉血栓机化所致，PFO封堵术无法循常规入路，须另辟蹊径从颈内静脉操作，且不说可以借鉴的经验很少，器械还存在一定局限性（固定鞘不可调弯），手术具有相当挑战性。但胡继强主任有数千例房间隔穿刺的经验，精通心脏解剖结构，多年来手术安全可靠，并发症极少，有足够的能力与底气操作此次高难度的PFO封堵术。此外，金刚主任有丰富的心血管介入手术经验，崔杰副主任、范宗静副主任在超声领域有所擅长。心内科介入团队以持久的耐心、精细的技术顺利完成此次高难度PFO介入封堵术，实属不易。经颈静脉采用固定弯导管鞘行PFO封堵术，据我所知，国内尚未有过报道，此次手术在全国尚属首例。诚然，既然是手术都存在风险，但在双侧髂静脉闭塞的“无路可走”情况下，心内科介入团队敢于创新，归根究底是为患者着想，其血栓负荷较重，应积极防范卒中复发风险，封堵PFO带来的获益远远大于风险。

此次为患者成功实施PFO封堵术，离不开北京中医药大学东方医院心内科与脑病科的通力协作，发挥多学科会诊优势。也是东方医院全体医务人员勇于创新，医疗技术水平不断提升的集中体现。东方医院心内科拥有国内外知名中西医心血管专家和人才梯队，导管室配备先进的介入仪器设备。近年来在科主任吴旸教授的带领下，心内科介入团队在传统的冠脉介入、起搏器植入术、射频消融术等诊疗技术方面愈加精进，在左心耳封堵、冷冻消融、无导线起搏、经导管主动脉瓣置入、PFO介入封堵方面开拓进取，全心全意为患者提供优质医疗服务。

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北京中医药大学东方医院心血管内科作为卫生部国家临床重点专科、国家中医药管理局十一五、十二五心血管重点专科协作组组长单位、国家中医药管理局中西医结合临床重点学科、国家中医药管理局、北京中医药大学首批临床药理基地，拥有国内外知名中西医心血管专家和人才梯队及先进的仪器设备，心律失常团队可熟练进行心脏起搏器植入术，CRT，ICD等技术以及电生理检查+导管消融术等诊疗项目，为众多各类型心律失常患者解除病痛，并且建立了长期随访机制。 

科室立足中医，以“气血理论”为指导，中西医结合诊疗冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭等取得良好疗效，并形成了各自的专科特色。开展冠状动脉造影+PTCA+支架植入术，临时、永久心脏起搏器植入术，电生理检查+导管消融术等诊疗项目，是北京市通过卫生部冠脉介入治疗技术准入资格的中医心血管内科，同时是卫生部具备介入治疗技术帮扶资格的科室之一。建立了心脏重症抢救系统，常年保持急性心肌梗死绿色通道24小时畅通，形成住院患者接诊-诊断-治疗-出院-随访的临床诊疗路径。心血管科以大医精诚、救死扶伤、患者至上为宗旨，以精益求精、诚信为本、弘扬国粹、发展创新为理念，竭诚为广大患者服务。