在抗击新冠肺炎的前线战场，医护人员直面疫情，义无反顾的站在最前沿。在看似平静的后方战场，医护人员依然与死神抗争，守护病人平安。

　　近日，一名52岁的女性患者，因“左眼眼内炎”在北京同仁医院眼科进行了“左眼经结膜微创玻璃体切除+玻璃体腔取材”手术。术后当天在门诊抽血时突发意识障碍，被立刻送往急诊，诊断为“急性脑梗塞”。溶栓治疗后为进一步监测第二日凌晨由急诊转入ICU。

　　进入ICU时患者呈昏迷状态，储氧面罩吸氧，血气提示Ⅰ型呼衰，考虑患者意识障碍进行性加重，呼吸衰竭。ICU医护人员迅速展开抢救工作，对患者进行了气管插管、有创通气支持、肺复张、滴定PEEP，稳定循环，经过一系列治疗后患者氧合水平明显改善。

　　ICU医师们在李彤主任的带领下回顾患者病史，发现疑点重重。眼内炎，急性脑梗是同时存在的两个疾病，还是同一疾病在不同器官的表现？患者在眼科手术中循环平稳，并无大动脉粥样硬化病史。进入ICU检查双侧椎动脉、锁骨下动脉、颈内动脉超声均正常，也没有房颤等心律失常及糖尿病病史，脑梗的原因到底是什么？眼部感染情况稳定，此次脑梗前并无发热，但入ICU后出现高热，且血象如此之高，感染源在哪里？气管插管后气管镜检查无明显感染痰液表现，症状体征及辅助检查亦不支持肺栓塞，患者呼吸衰竭的原因是什么？

　　带着重重疑问，在进一步稳定生命体征的前提下，医生们留取了血、痰、尿等体液与呼吸科和感染科共同完善病原学检查，并进行了头颅、肺部CT，超声心动检查，免疫及结缔组织病等相关检查以明确病因。肺CT提示双肺以肺门为中心渗出，肺水肿可能性大。同时，一个重要的线索出现了！超声科进行超声心动显示患者二尖瓣下叶脱垂，中重度关闭不全，二尖瓣赘生物可能。患者为亚急性感染性心内膜炎（SBE），极有可能其心脏赘生物脱落导致眼内炎、脑梗等一系列表现，二尖瓣赘生物增长导致二尖瓣脱垂，中重度关闭不全，心房充盈压升高，急性肺水肿。

　　二尖瓣后叶脱垂，瓣膜赘生物

　　随着逐渐明朗的病情，ICU医师进一步调整治疗方案。继续留取相关病原学培养，加强抗感染，控制体温；加强脱水，减轻肺水肿，血管活性药物保证脏器灌注，保证循环；呼吸机保证通气氧合；密切观察神志，保证脑灌注；维持肝肾功能。经过积极抢救，患者进入ICU3天后成功脱机拔管。

　　初期抢救取得阶段性成功，但经过反复留取各体液培养，一直无阳性结果发现。神经内科医师对患者进行腰穿留取脑脊液标本，检验科实时跟进病原学检查，并积极地为病人行脑脊液基因测序。

　　经过各科室的不懈努力，病原学终于有了明确的指向-烟曲霉菌！目前患者虽呼吸循环暂时稳定，但随时存在赘生物再次脱落的可能，导致其他脏器栓塞，甚至猝死风险。虽然对患者进行了积极地抗感染治疗，但患者每日仍有高热，血象仍高。头颅CT提示患者存在新发脑梗，如果进行手术风险极大，是否可以手术去除感染灶成为非常棘手的问题。

　　患者病情危重，疫情期间医务处高度重视，先后三次组织全院多科会诊讨论病情。ICU、眼科、神经内科、心外科、心内科、呼吸内科、感染科、影像科、检验科、麻醉科主任医师悉数到场，各抒己见，不仅使错综复杂的病情进一步清晰明朗，也为进一步治疗调整提出了宝贵的意见。

　　心外科袁彪主任带领心外科团队仔细评估病情后，认为患者亚急性感染性心内膜炎诊断明确，且持续存在二尖瓣赘生物随时脱落并发脑或者肢体栓塞的可能，感染不能控制，血象持续升高，脑脊液中可查出霉菌，需要紧急手术，清除心脏的菌栓，更换人工瓣膜，才能挽救患者生命。在医务处的积极指挥协调下，ICU努力调整患者术前状态。血库克服困难，在疫情非常时期为手术准备充足的血液制品供给。因患者有发热，手术室、麻醉科严格按照预案，积极准备防护措施。体外循环团队根据患者的身高体重等情况，制定术中体外循环方案，尽量减少血液制品用量。

　　在大家通力合作下，手术于2020年3月13日顺利施行，术中发现患者二尖瓣的瓣叶、腱索都已经被菌株覆盖，若不及时处理，脱落再栓塞的可能极大，且会加重二尖瓣关闭不全的程度，心功能会更差，直接危及患者生命。袁彪主任在术中仔细清除菌团，并反复冲洗干净，置换一枚人工生物瓣膜。在心脏自动复跳的一刹那，所有人一颗悬着的心都放下了，患者手术非常顺利，没有出现再梗、脑出血等并发症，带着常规药物回到监护室。西区心血管中心监护室的护士在术前做好了各种预案，有条不紊地管理患者，生命体征平稳，肺部情况稳定，引流量很少，尿量维持满意，四肢末梢温暖。逐渐地，药物用量减下来了，患者术后第二天清醒了，并能和医务人员交流。当天顺利拔除气管插管，患者整体状态恢复良好，目前已经顺利出院。

　　此类患者病情错综复杂，初期常为单一脏器受累表现，全身表现并不明显，极易漏诊，随病情进展逐渐出现各脏器受累，这通常需要多学科联合诊治。此患者病情虽跌宕起伏，但面对疑难问题，多学科协作抽丝剥茧，通过对病情的细致观察，准确评估，明确诊断，并通过及时调整治疗，为患者争取到了进一步治疗的机会。