经过30多年发展，小肠移植外科技术、术后免疫抑制方案、排斥反应的监测与治疗、感染防治等主要技术已取得极大进步，使得小肠移植逐步发展成为治疗肠功能衰竭的技术成熟、效果确切的临床常规手术。那么到底哪些人需要做小肠移植手术呢？即小肠移植的适应症有哪些呢？

简单来说就是，各种原因造成的肠功能衰竭，必须依靠“肠外营养”供应机体能量，同时辅以其他手段促进肠功能康复。但由于客观因素（肝功能衰竭、中心静脉血栓、导管相关脓毒症、难以纠正的电解质紊乱等）或病人主观意愿（患者抵触肠外营养等）导致“肠外营养“无法继续实施的，或存在其他“危及生命”疾病的情况（图一），均需考虑“小肠移植”或“肝肠联合移植”手术（图二）。

一、“肠功能衰竭状态”主要有哪些情况？

1、  肠道减少或缺失——短肠、超短肠或无肠状态

肠系膜血管栓塞、肠扭转、克罗恩病、放射性肠炎、韧带样（硬）纤维瘤、长期慢性缺血导致的肠壁纤维化、Gardner’s syndrome／家族性多发性息肉病、肠裂畸形、坏死性小肠结肠炎症、肠闭锁等，由于病情需要，反复切除肠管或一次性切除全部小肠，最终形成“短肠/超短肠/无肠“状态（详见表1.0），即“肠功能衰竭”状态，此类情况较为常见，需要“肠外营养”维持机体能量供应。

2、  肠道完整性存在，但功能丧失

就是所谓的“中看不中用”，最典型的就是“慢性假性肠梗阻”，即无机械性梗阻，但因肠壁肌肉、神经、间质病变导致肠道动力障碍。临床表现为顽固的、迁延不愈的肠梗阻状态，食物无法被消化、吸收，长时间积存于肠道，进而继发肠道细菌过度繁殖，引发反复电解质紊乱、肠源性感染、败血症等。必须依靠“肠外营养”维持机体能量供应，此类情况较为少见。

二、“肠外营养”难以继续实施的情况有哪些？

1、  客观因素——长期“肠外营养”并发症

1.1  肝功能衰竭  

即肠外营养相关性肝损害和肠衰竭相关性肝病。尽管“肠外营养”组分及患者临床管理不断改进，肝功能损害依然是长期“肠外营养”治疗的严重并发症、导致患者死亡的重要因素。前者发病率在婴儿为40%-60%，在成人为15%-40%。具体病理改变可表现为：肝脂肪变性、脂肪性肝炎、胆汁淤积、纤维化、肝硬化等。前三者在良好的治疗措施下可能逆转。肝纤维化不可逆转，且可进一步进展为胆汁性肝硬化、肝衰竭，最终结局是进行肝移植。一旦出现肝功能损害，将极大影响小肠移植术后疗效。

1.2  2个以上的“中心静脉”出现血栓  

目前临床上“肠外营养”输注常规采用“中心静脉导管”（图三、图四）。长期使用“肠外营养”可在中心导管静脉穿刺入口(如颈静脉、锁骨下静脉或股静脉)附近静脉壁和导管末端(如上、下腔静脉或髂静脉)附近静脉壁形成附壁血栓。有时也可在右心房、肺动脉或其分支中发现。是中心静脉置管所导致的一种危险并发症，总体发生率约4%-50%。锁骨下静脉血栓发生率为33%。血栓脱落可导致供血区域器官功能障碍，甚至危及生命。一旦丧失通路，因为小肠移植早期也需要静脉营养通路。

1.3  反复、严重的中心静脉导管相关性感染  

长期使用“肠外营养”较常出现的并发症。致病菌可经皮肤穿刺点、导管和输液系统的衔接处、或输用污染的溶液进入体内，可引起危及生命的严重败血症、感染性休克。感染发生率各家报道不一，3%-27%不等。

1.4  反复、严重的脱水、电解质紊乱   

部分患者病情严重，水分及电解质丢失过多，远远超出每日“肠外营养”补充，机体长期处于脱水、电解质紊乱、内环境失调状态。即病情严重，“肠外营养”支持难以为继。

2、  主观因素——患者拒绝长期使用“肠外营养”支持   

长期使用“肠外营养”本身极大限制患者生活、工作。加之“家庭肠外营养”在我国尚未普及，大部分患者需要成为医院“常客”，甚至“常驻医院”。对于看重“追求生活质量”患者而言，简直难以想象。如同肾衰竭患者接受到“肾移植”手术后，基本回归正常生活后一样，小肠移植患者术后生活质量也会有极大提高。

三、具备小肠移植适应症的患者，应尽早手术

美国是目前进行小肠移植例数最多的国家。根据目前美国的小肠移植数据显示，小肠移植患者术后生活质量不优于静脉营养。其原因在于“移植时机太晚”，但根本问题要归因于“医保制度”：只有无法进行“静脉营养”的患者接受小肠移植手术时，医保才能报销。如同“肾衰竭”患者在不能接受“透析治疗”后再去进行肾移植手术，由于机体各方面均处于耗竭状态，移植后效果自然差强人意。举个最简单的例子，如果患者出现了肝功能损害，甚至衰竭，静脉营养通路丧失，就会给小肠移植术后恢复造成极大障碍，效果自然大打折扣。综上所述，目前国际上小肠移植专家建议，具备小肠移植“适应症”的肠功能衰竭患者应尽早接受“小肠移植”手术。因为早做，效果会比较理想。